DIP付費下醫院績效與成本聯動管理機制的探討

楊陽 張煜琪 李逸璞

【關鍵詞】 按病種分值付費; 績效激勵; 優勢病種; 核心病種; 成本管控

【中圖分類號】 R197.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）24-0079-06

DIP付費全國試點已啟動，全國更大范圍DIP支付實施在即，國家衛生健康委、中醫藥局于2020年12月聯合發布《加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔2020〕27號）。該文件明確指出，公立醫院應以全成本核算和績效管理為工具建設運營管理體系。由此可見，DIP付費全面施行后，在公益性和經濟性雙重模式驅動下，績效與成本兩項工具將作為抓手聯合推動公立醫院精益運營管理變革，促使績效薪酬與成本核算聯動管理體系規劃更加契合醫改要求、精益管控成本、提質增效，推進醫院可持續發展、調動醫護人員工作積極性，從而在提升患者就醫體驗及滿意度的進程中扮演重要角色。

一、醫改政策驅動公立醫院績效與成本聯動管理

（一）“兩個允許”勘破公立醫院績效薪酬制度改革痛點

2019年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出，“允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本，并按規定提取基金后，主要用于人員激勵，同時實行同崗同薪同待遇，激發廣大醫務人員活力”。“兩個允許”使各級醫療機構在薪酬分配上獲得了相應的自主權，落實“兩個允許”，有助于破解公立醫院薪酬制度改革難題。

（二）DIP助力開展精益管理新模式

按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），以大數據的主要診斷加治療方式的病種組合為基礎，通過組別定位及付費標準建立了統一的標準體系及資源配置模式。2020年10月，國家醫保局在71個城市開展區域點數法總額預算和DIP付費試點;2020年11月，國家醫保局印發《按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）》（醫保辦發〔2020〕50號）。相較于覆蓋范圍有限的DRG病組或單病種付費，DIP尊重醫療服務復雜性、不確定性等內在規律，與臨床診療過程及結果更接近，減小疾病組內差異度，完善組別高套發現機制，優化監管體系，便于推廣實施。

（三）多維度成本核算提升醫院精細化經濟管理

按照《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4號）要求，公立醫院應當進行科室、診次、床日、醫療服務項目、病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等多維度成本核算，優化資源配置，發揮成本核算在醫療服務定價、公立醫院成本控制和績效評價中的作用，提升單位內部管理水平和運營效率。基于醫保支付改革和提升醫院成本管理能力的要求，按照DIP分組模式下的病種成本核算與管理顯得尤為迫切和重要。

二、傳統績效激勵與成本管理存在的問題分析

在公立醫院高效率運行、高質量發展過程中，如何既能合理控制費用成本，又能保證醫療的質量與安全，是公立醫院需要解決的重點問題。河南省人民醫院于2018年建立了基于以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）和DRG的績效考核、成本管控體系，方案不斷完善、持續改進，支撐了醫院戰略轉型，提高了醫務人員積極性，取得了顯著經濟效益和社會效益。但是，隨著醫保支付制度、醫院戰略導向轉變及運行中出現的突出問題，需要對原有績效與成本方案進行轉型升級，績效激勵應當充分體現疑難程度、服務質量、專科發展、運營效益等因素，體現醫保支付導向和三級公立醫院績效考核;成本管理應當體現精益化管理應用，在現有成本管控體系基礎上，應探討DIP成本核算與DIP費用管控，指導臨床醫務人員優化診療路徑，引導優勢學科發展。

（一）傳統績效管理與DIP支付脫節

傳統的績效管理與DIP支付缺乏直接對應關系。現行的傳統RBRVS績效管理模式以醫療服務項目消耗時間及資源為基礎，系汲取依托國家的診療項目技術難度、手術分級標準以及勞動強度和風險程度等多維度復合要素，梳理核算醫生和護理執行項目相對價值點數，以此賦值醫務工作者從事診療活動的操作項目。而DIP是在按病種付費的基礎上運用大數據技術進行分類組合后的分值付費，甄別“疾病診斷+治療方式”的共性特征，并將病案首頁明細數據科學分組分類，在設定范圍內對所含標準樣本的治療方式與疾病組合進行規范，形成量化與標化水平衡量及定位，因此需要測算病種的分值和點值。傳統績效管理以執行項目激勵為主，與DIP支付導向不一致。

（二）傳統成本核算與DIP成本核算的差異

目前，公立醫院成本核算主要包括病種成本、醫療服務項目成本和科室成本，少量信息化健全、財務核算水平較高的大型三級公立醫院開拓探索了基于作業成本法的DRG成本核算。而DIP把疾病診斷類同、臨床過程相近的病例組合在一起，以疾病的一次治療的過程為研究單元。在現有公立醫院成本核算體系中，缺乏DIP成本核算路徑，僅對病種核算方法提供了參考。同時，在成本核算方法選擇方面存在各有利弊、難以取舍的情況。國際上及《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》（國衛財務發〔2021〕4號）編寫的主流病種成本核算方法有三種，即自上而下法、自下而上法、費用成本轉化法。自上而下法將醫院和科室的費用成本比例直接等價于單病種的費用成本比例，此方法直接簡單，參考價值有限。自下而上法的成本核算過程較為精細，在核算全院科室成本和醫療服務項目成本的基礎上，運用疊加法計算與病種有關的醫療服務項目成本、藥品成本、耗材成本，該方法核算工作量大、信息化程度要求高、臨床路徑標準制定規范水平強。相較于上述兩種核算方法，在精準度與工作量方面，費用成本轉化法介于前兩種之間，該方法提出了服務單元的概念，對比每個服務單元的實際費用與成本，測算成本費用率，累加計算所有患者的成本，最終按照病種和病組中的服務單元數量計算平均成本[1]。選擇何種成本核算方法對于開展DIP付費改革后的數據參考以及分析決策至關重要，效率、工作量及精準度的選擇判斷成為爭議性難題。

三、建立DIP支付下公立醫院績效激勵與成本管理的聯動機制

河南省人民醫院聚焦DIP支付和三級公立醫院績效考核，在梳理總結DRG成本管控體系應用的基礎上，以成本和質量為價值指引，探索開展DIP成本核算與DIP成本管理，基于DIP成本核算分析結果，優化調整醫務人員的績效激勵體系，保障醫院績效激勵與成本管理的導向與DIP支付保持一致。

（一）探討開展DIP病種成本核算與管理

1.建立DIP成本核算模型

基于DIP的定額付費，醫療機構將有主動控費的內生動力，并以此來爭取最大程度的“結余留用”，控制醫療費用不合理增長的壓力從醫保支付方和患者轉移到了醫療機構[2]。河南省人民醫院遴選2018—2020年三年病例（231 641例、262 320例和238 359例），以指數平滑法按年份由遠及近遞增數據占比分量，以自下而上疊加法核算成本效益，從醫院HIS、會計核算、資產、物流等系統提取歸集收支明細數據，在完成科室全成本核算并結合臨床診療規范、細分核算醫療服務項目成本的前提下，基于《按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）》（醫保辦發〔2020〕50號）DIP分組數據，運用疊加法核算DIP成本[3]。該方法工作量較大，但核算較為精細，數據顆粒度小，準確性高，能科學地反映實際情況。核算模型及公式如下：

（1）單個病例

某病例收入=∑病例醫療項目收入+∑病例可收費材料收入+∑病例藥品收入

某病例成本=∑病例醫療項目成本+∑病例可收費材料成本+∑病例藥品成本

（2）科室級

某DIP病種收入=∑從本科室出院的每病例收入

某DIP病種成本=∑從本科室出院的每病例成本

（3）院級

某DIP病種收入=∑醫院每病例收入

某DIP病種成本=∑醫院每病例成本

表1列示了以腎衰竭為例的DIP成本核算情況。

藥品成本和可收費材料成本均可從HIS/HRP系統中，按照分組器規則從病歷中導出自動歸集核算，醫療服務項目成本核算則成為DIP病種核算的“牛鼻子”。該成本的核算對象是臨床和醫技科室開展的各項醫療服務項目，通過對成本歸集與分攤，計算出單位成本。在科室成本核算三級四類分攤至醫技科室層級的基礎上，可以核算出醫療服務項目直接成本與間接分攤成本。在同一期間內，醫院成本包括醫療服務項目成本、藥品成本、耗材成本、不參與醫療服務項目核算的科室成本[4]。以“血液凈化治療”醫療項目為例，核算成本和收益，如表2、表3，將人力成本、材料成本、資產成本、科室其他成本等直接成本歸集后，將醫輔成本、管理成本及公共成本等間接成本分攤至該醫療項目，最終可計算出項目全成本。

2.波士頓矩陣方案下遴選優勢病種

借助波士頓矩陣工具，理清分析思路，以例均收益作為橫軸、平均病例數作為縱軸，建立坐標系，將科室DIP病種分為優勢病組、重點病組、潛力病組、劣勢病組四個象限組別。第一象限為優勢病組，是構成DIP收益的主要部分，其例均收益、病組病例數都在均值以上;第二象限為重點病組，病例數量多，對收益影響較大，病例數在均值以上、例均收益在均值以下，需引起重點關注;第三象限為劣勢病組，是導致DIP損失的主要原因，其病例數較少、例均收益較低;第四象限為潛力病組，病例數較少、但例均收益較高，在提高科室收益方面具備較大潛力。在確定優勢病種時不應局限于病例數多加高收益的特征，數量少卻收益高的病種同樣具備很好的發展潛力，也可作為優勢病種進行激勵。即優勢病種應當在優勢病組與潛力病組的區域內進行篩選。波士頓矩陣法選擇優勢病種對學科主任分配科室資源有指導意義，有助于醫院考核學科情況、調整學科與病種結構，從而推動醫院的健康可持續發展。

3.基于價值導向凸顯成本管理正向作用

在DIP成本核算的基礎上，充分利用信息化手段、大數據分析等工具，延伸增值有關功能，最大化多視角轉化核算成果，發揮其正向引領作用。一是優化整合DIP預分組和DIP成本管理功能。根據歷史數據和專家意見，形成DIP病組標準成本，內置于DIP預分組系統中，實現患者臨床診療與費用的動態實時管理。以此通過DIP成本核算與管控，全面客觀評價醫院收治病種成本效益情況，以期幫助醫院減少不必要及不合理的資源浪費，提升成本管控的能力，推動臨床路徑優化，應對付費變革，提升醫院運營效益。二是促成公益性回歸。DIP成本核算更加精細化，DIP付費體系實行“超支不補，結余留用”的政策，能有效抑制過度醫療行為，醫院將采取措施減少大處方和過量檢查開單，從而減輕患者負擔，在確保患者至上、醫療安全品質的情況下，兼顧效率效能、患者就醫體驗和住院費用管控，降低醫院運營成本。三是由點到面促成區域醫療精細化推進。DIP成本核算可以形成多維度比較，在同一科室不同病區、不同專業科室間、區域內展開分析，通過精細化同質化管理，形成醫師組、科室、醫院三級優勢推進。四是助推醫療價值合理定價。DIP成本核算將為醫保定價談判提供數據支持，基于成本角度影響醫保局付費政策的制定，從而指導調控定價政策。通過成本核算建立數據基礎，輔以信息化手段助推高效精益管理，建立事前成本預測、事中成本監督和事后總結分析，依據數據透視、業務流程梳理、剖析費用支出本質、最終再反饋應用于支出預算的閉環核算分析模式，有助于降本增效，回饋公益。

（二）變革績效方案，規劃設計與成本管理激勵相容

1.將優勢病種、核心病種納入績效考評體系

傳統RBRVS績效激勵強調單個診療項目的成本和收益，未綜合考慮所在科室及學科發展，且具有一定的滯后性，不能對醫院業務起到實時指導作用。如何平衡好業務科室工作量與質量，成為公立醫院績效考核與成本核算的關鍵難點[5]。結合DIP對于每個病例按“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類的結果，河南省人民醫院對工作機制和績效與成本核算方案展開調整，增加了核心病種點數和優勢病種點數，公式如下：

績效獎金=∑工作量點數×點單價×KPI%

工作量點數=出院人次點數+診療項目點數

調整后績效工作量點數=核心病種點數+優勢病種點數+診療項目點數

其中，核心病種點數=亞專科核心病種例數×每例點數，主要體現學科發展方向;優勢病種點數=亞專科優勢病種例數×每例點數，主要體現病種成本效益。

如何體現工作量的數量、質量、技術、難度、風險是績效工資的內在要求[6]。為了更加規范順利地開展績效與成本核算方案調整工作，河南省人民醫院協調聯動多個部門，構建了包括戰略規劃、基礎數據信息、病種篩選、績效測算、落地督導評估的完整工作機制，如圖1所示。戰略規劃部門統籌研究確定醫院績效激勵與分配方案，病案室負責病案首頁填報及質量控制，提供基礎數據信息，經網絡信息中心的抓取統計，傳遞至醫務部和財務部分別進行績效單元核心病種和和優勢病種的甄選與確定，然后由績效辦負責績效激勵方案的落地、測算和模擬運行。其中，病種篩選、績效測算、落地督導評估三個環節不斷循環調整，形成PDCA閉環，直到確定最優的績效與成本方案。該考核體系包括定性和定量指標，考慮到指標權重，運用績效與成本兩個抓手形成聯動機制，能有效提升科室的運營效益和社會經濟效益，符合激勵相容、相向而行的醫改政策導向和醫院管理理念。

2.把握好核心病種與優勢病種之間的關系

篩選核心病種與優勢病種時，在科室/亞專科層面會出現同一病種既是優勢病種也是核心病種的情況，如果遇到這種情況，不應當把利好政策直接疊加，而是配給一定比例后再行激勵，否則會影響核心病種的引導激勵作用。核心病種和優勢病種的工作量權重應當逐步提升，穩健推進績效改革，留足調整空間并積累實踐數據，既保證DIP支付后的無縫銜接，做好正確價值引導，也避免推進過快導致的臨床認可和接受力度不足。

四、結語

河南省人民醫院堅持理論創新與工作實踐相結合，以績效變革為激勵導向，以成本管理為價值指引，探討DIP付費下醫院精益運營管理新方案，先后出臺了多項文件，將理論研究落地為實踐方案，在業財管信融合模式下，探索搭建了可推廣的DIP績效激勵與成本管理的聯動機制，聚焦DIP支付管理導向，完善DIP成本核算與成本管理體系，實現患者DIP費用動態化管理;建立優勢病種、核心病種臨床路徑與病種績效分值的對應關系，形成遵循價值醫療規律的PDCA閉環管理體系，對醫改政策落實，引導學科發展，調動醫務人員積極性，患者獲得實惠具有積極推動作用。

DIP付費不是單純的支付方式改革，而是協同臨床路徑、病案管理、經濟管理等全方位全流程的醫院綜合改革，需要隨著醫改深入不斷調整適應[7]。基于區域內醫療機構歷史費用加權確定的DIP支付標準，短期內對提高醫保基金使用效率、提升醫院經濟管理能力、合理控制患者醫藥費用是有利的，但是，基于歷史費用測算確定的醫保支付價格，未能反映醫療服務的成本消耗及醫院運行合理補償，未能考慮虧損學科發展。因此，加快推進DIP成本核算與管理，建立公立醫院績效激勵與成本管理的聯動機制，開展基于資源消耗、學科發展的醫保支付價格形成機制研究，將是醫保管理部門、衛生健康主管部門及醫院下一步共同面對的課題。

【參考文獻】

[1] 楊陽，張露丹，李建軍.基于作業成本法的DRG成本核算探討[J].中國醫院管理，2020（12）：60-65.

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[3] 李建軍，楊陽，李逸璞，等.公立醫院DRG成本管控體系的應用研究[J].會計之友，2020（16）：31-37.

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[7] 于保榮.DRG與DIP的改革實踐及發展內涵[J].衛生經濟研究，2021，38（1）：4-9.