構建體外循環下心臟直視手術患者術中骶尾部壓力性損傷預防方案

張晶 桑繼業 趙國軍 劉晨

摘? 要：目的? 構建體外循環下心臟直視手術患者術中骶尾部壓力性損傷的預防方案。方法? 采取循證檢索的方式和德爾菲專家咨詢法，對手術室及心臟外科等相關領域專家進行有關壓力性損傷預防措施的兩輪咨詢，最終構建出體外循環下心臟直視手術患者術中骶尾部壓力性損傷的預防方案。結果? 經過兩輪專家咨詢，最終形成了4個一級條目，19個二級條目，52個三級條目，兩輪專家咨詢的積極系數均為100%，專家權威系數為0.96，專家協調系數為0.154～0.240。結論? 基于循證和德爾菲方法構建出的適合于體外循環下心臟直視手術患者的預防方案，其研究內容的周密性和研究方法的科學性為臨床應用提供了有力的支撐。

關鍵詞：術中壓力性損傷;壓瘡;心臟手術;循證護理;德爾菲法

中圖分類號：R472.3? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-17-0130-03

術中壓力性損傷（IAPI）是一種具有嚴重后果的衰弱并發癥。心臟手術患者術中需在體外循環、心臟驟停和低體溫的狀態下實施操作，使與其他手術人群相比，有較高的壓力性損傷風險。有報道顯示，其骶尾部發病率達29.5%，以1期和2期為主[1]。壓力性損傷的治療成本是預防成本的3.6倍，因此預防顯得至關重要。目前在IAPI的相關研究方面還存有許多局限，而且很少有研究專門針對體外循環下心臟直視手術的IAPI預防，因此，本研究主要運用循證與德爾菲法相結合的方式，旨在構建出適合心臟手術患者的術中壓力性損傷預防方案，為臨床工作者提供較全方位的參考。

1? 資料與方法

1.1? 成立研究小組

研究小組由2名護理部主任、2名手術室主任、1名手術室護士長、2名手術室壓力性損傷護理組長、1名心臟外科護士長、2名研究生組成，一共10名。研究小組成員主要負責文獻的檢索及整理分析、問卷的編制、問卷的發放與回收、初稿及終稿的確定以及數據的整理等。

1.2? 基于循證初步構建預防術中壓力性損傷方案

文獻檢索策略：根據“6S”證據金字塔模型，自上而下檢索BMJ、醫脈通、Cochrane、JBI、PubMed、Embase、CINAHL、知網、萬方等，檢索時限為建庫至2020年12月。中文檢索詞為“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍”“心臟直視手術/體外循環”“預防”，英文檢索詞為“Pressure injur*/pressure ulcer*/pressure sore*”“Cardiac Surgical Procedures/Cardiac surgery”“prevent*”，采用主題詞與自由詞結合的方式，并根據具體數據庫進行相應的調整。

文獻的納入與排除標準：①納入標準：文獻研究對象為年齡>18歲的心臟手術患者;涉及評估、預防等內容;研究類型包括指南、共識、證據總結等。②排除標準：數據內容重復或重復發表的文獻;不能獲取全文的文獻。

1.3? 遴選咨詢專家

本研究專家的納入標準：①選擇在手術室、護理部、心臟外科等與本研究相關領域工作的專家;②具有10年及以上工作經驗;③具有本科及以上學歷，且副高及以上職稱;④自愿參加。本研究納入了北京、廣東、上海等地區共20名護理專家。

1.4? 德爾菲專家咨詢的實施

課題小組成員通過整理循證檢索到的最新研究證據，經課題小組討論和分析，形成預防方案初稿。而后由多學科專家組成專題討論小組，初步選出預防措施的候選指標，經過多次修改后，擬定草案，并通過現場或電子郵箱的方式進行發放和回收。

德爾菲專家咨詢問卷包括3個部分：①致專家信;②專家基本信息調查表;③填表說明和規范化壓力性損傷護理方案咨詢表，采用Likert5級評分法，對各預防策略的內容、重要性、可操作性等方面給予評分和指導，其中5分代表最重要和最具操作性，1分代表最不重要和最不具有操作性;④調查專家對本研究的熟悉程度和判斷依據。

1.5? 條目的篩選標準

重要性賦值均數>4.0，可操作性賦值均數>3.5，變異系數<0.25[2]，同時結合專家文字性意見篩選條目，并對專家的文字性意見進行匯總整理，形成第二輪問卷。

1.6? 統計學分析

采用Excel和SPSS 24.0軟件進行數據的錄入和統計分析。計算出各級條目的均數、標準差、變異系數、專家的積極系數、權威系數和協調系數。

2? 結果

2.1? 循證檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻883篇，經篩選最終納入15篇文獻，包括指南5篇，專家共識4篇，證據總結2篇，系統評價2篇，薈萃分析2篇。其中4篇循證指南為A級推薦，1篇為B級推薦，專家共識、證據總結、系統評價及薈萃分析文獻質量均較高。主要涉及壓力性損傷的預防及管理、術中低體溫的管理及預防用具的使用等方面。

2.2? 德爾菲結果

專家的積極性：專家的積極性用問卷的有效回收率（E）來表示，計算公式為E=Nj/N，其中N表示發放咨詢函的專家數量，Nj表示實際回收的專家數量。兩輪問卷發放及回收有效問卷均為20份，有效回收率100%。

專家的權威程度：專家的權威程度用權威系數（Cr）表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca表示判斷系數，Cs表示熟悉程度系數。本研究中第1輪和第2輪函詢專家的權威系數均為0.96，說明函詢結果具有較高的可信度。

專家意見協調程度：專家意見的協調程度用變異系數（CV）和肯德爾協調系數（Kendalls W，W）表示，以P<0.05為差異有統計學意義，CV=? ? ? ? ，W=? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?，其中m表示專家數，n表示指標數，dj表示第j個指標重要性評分與全部指標重要性評分之差。第1輪各條目的變異系數為0.05～0.30，協調系數為0.154;第2輪各條目的變異系數為0.00～0.21，協調系數為0.240，說明專家函詢的協調程度較好，專家評分具有一致性。

2.3? 預防術中壓力性損傷方案咨詢結果

第1輪專家咨詢結束后，根據指標篩選原則及研究小組討論結果形成方案第2稿。專家建議一級條目里面可增加一項“緊急處理預案”，形成4個條目，包括教育與培訓、風險評估、預防措施和緊急處理預案;二級條目新增2項，修改3項，合并2項。增加“培訓及考核方法”“評估時機”二級條目;原二級條目“保溫措施”“實時監測”“患者交接”的表述缺乏針對性，建議修改為“術中保溫措施”“術中醫護共同監測”“患者交接及隨訪”;“使用預防性輔料”“減少摩擦力和剪切力”合并為“減壓措施”。三級條目刪除4項，增加14項，修改18項。第1輪專家建議修改的內容在第2輪均獲得通過，予以保留。最終得到包含4個一級條目、19個二級條目和52個三級條目的預防方案。第2輪專家咨詢一級條目和二級條目的具體內容見表1。

3? 討論

3.1? 咨詢結果的可靠性

遴選的20名專家中，既有手術室護理領域的專家、護理管理的專家，又有心臟外科護理臨床領域專家，專家結構全面，表明專家具有良好的代表性。兩輪德爾菲專家咨詢問卷回收率均為100%，權威系數均>0.70，協調系數為0.154～0.240，提示專家具有較高的積極性、權威性和意見的協調性，證明了咨詢結果的可靠性。

3.2? 預防術中骶尾部壓力性損傷方案的內容

術中壓力性損傷的教育與培訓：經過兩輪專家咨詢，確定教育與培訓內容為培訓及考核方法、醫護人員培訓、患者及家屬健康教育3個二級條目，其中醫護人員培訓得分最高。美國圍手術期注冊護士協會（AORN）在關于圍手術期壓瘡預防的共識中建議，應加強對圍手術期護士的教育與培訓，同時指出患者、家屬和照顧者是預防、管理及治療PI的關鍵[3]。

術中壓力性損傷的風險評估：包括評估時機、評估工具及評估內容。風險評估是預防術中壓力性損傷的首要內容。評估的關鍵在于運用合適的評估工具，當前國際上還沒有通用的手術室評估量表。選擇一個合適的量表有助于護士早期識別危險因素，及時采取預防措施，有助于降低損傷發生率。現階段研究的量表都存在自身的優點與缺點，還需要綜合考慮其他相關因素，如術前、術中及術后的危險因素、皮膚的狀況以及特殊風險因素等[4]。

術中壓力性損傷的預防措施：該預防方案相較傳統預防措施具有針對性，從支撐面的選擇、減壓措施、過床操作規范、體位安置及管理、術中保溫措施、預防潮濕、術中醫護配合、患者交接及隨訪8個方面進行系統地護理。通過選擇優良的手術床墊，并在患者和手術床墊之間放置升溫毯，考慮更高級別的支撐面來保證壓力再分布[5];在術中持續受壓部位使用減壓貼、瓊脂墊和預防性敷料等;術中體位擺放時，將壓力分布到更大體表面積以減少骨隆突處壓力[5]，并使用體位墊、分散壓力用具等安置體位;術中采取有效的主動和被動保溫措施，如升溫毯及液體加溫等[5];在術后隨訪手術患者皮膚情況，以持續改進護理措施。

術中壓力性損傷的緊急處理預案：在第二輪專家咨詢中，專家們給出的緊急處理預案重要性評分均值為4.80分，說明專家對該條目認同度高。具體的內容包括評估與分級、規范處理、詳細記錄、重點交接和立即上報5個方面。術后一旦發現了壓力性損傷，緊急處理就顯得尤為重要。

3.3? 小結

本研究構建出的損傷預防方案是在循證的基礎上，運用德爾菲法，以教育與培訓、風險評估、有效的壓力性損傷預防措施為主的方案。不僅關注到了相關醫護人員的教育與培訓，還將患者與家屬參與到護理方案的制訂當中。但研究結果呈現出來的內容偏局限，對一些需要深度探討的問題涉及不足，希望通過廣大護理人員的共同努力，能夠將現有的預防方案廣泛運用到實際臨床當中。

參考文獻

[1]Chello Camilla，Lusini Mario，Schilirò Davide，et al.Pressure ulcers in cardiac surgery： Few clinical studies， difficult risk assessment， and profound clinical implications[J].Int Wound J，2019，16：9-12.

[2]姜梅，齊芮寧.基于德爾菲法構建不同級別助產士核心勝任力評價指標體系[J].中華現代護理雜志，2021，27（13）：1701-1705.

[3]Spruce L.Back to basics：preventing perioperative pressure in-juries[J].AORN J，2017，105（1）：92-99.

[4]北京護理學會手術室專業委員會.術中獲得性壓力性損傷預防與護理專家共識[J].中華現代護理雜志，2020，26（28）：3853-3861.

[5]劉曉黎，王泠，魏彥姝，等.預防成人術中獲得性壓力性損傷的最佳證據總結[J].中華護理雜志，2020，55（10）：1564-1570.