炎癥性腸病復發影響因素的范圍綜述

徐顏紅，劉 婷，姜云霞，孟 菲，于鵬麗，周黎雪

青島大學護理學院，山東266021

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因及發病機制至今仍不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)及克羅恩病(Crohn′s disease，CD)。IBD最早發現于西方國家，主要患病人群分布在歐洲和美國[1]。據統計，過去數10年，CD在歐洲和美國的最高患病率分別為322/10萬和214/10萬；UC在歐洲和美國的最高患病率分別為505/10萬和214/10萬[2]。我國最早于20世紀50年代后期出現IBD相關報道，但當時并未引起足夠重視，近20年來，IBD在我國的發病率逐年上升，根據2014年中國疾病預防控制中心數據統計：中國2005年—2014年IBD總病例約為35萬例，到2025年，預計中國的IBD病人將達到150萬例[3]，已成為常見的消化系統疾病之一。臨床上，IBD病人常經歷疾病復發和緩解的過程，反復發作不僅會降低病人的治療依從性，導致病情加劇，而且會增加病人的社會心理負擔和醫療成本[4]。因此，本研究對國內外IBD病人疾病復發的影響因素進行綜述，以期為醫護人員開展IBD復發評估及干預，幫助IBD病人減少疾病復發次數，提高生活質量提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)，篩選關于IBD影響因素的研究，同時采取滾雪球的方式查閱所獲文獻的參考文獻，檢索時限為建庫至2021年5月1日。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括炎癥性腸病、潰瘍性結腸炎、克羅恩病、復發、再發、影響因素、危險因素、相關因素；英文檢索詞包括inflammatory bowel disease，ulcerative colitis，Crohn′s disease，recurrence，relapse，factor；布爾運算符“AND”或“OR”被用來組合單詞。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：研究對象不限年齡、性別、民族、地域及患病時間，臨床確診為IBD；探索IBD復發的影響因素。

排除標準：重復文獻、個案報道、動物實驗、評論性文章等；非英文的外文文獻；IBD治療的文獻。

1.3 文獻數據資料提取

由2名研究人員依據文獻納入與排除標準獨立進行文獻閱讀和數據、資料提取。研究人員觀點之間的任何差異將由第3位評審者討論，直到達成共識。采用自行設計的標準化數據提取表提取數據、資料，包括作者、國家、發表年份、研究設計和抽樣方法、樣本、結局衡量方法及主要發現。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索相關數據庫共獲得文獻4 287篇，通過其他途徑補充文獻21篇，將其全部導入EndNote軟件，經過排除重復文獻后得到4 184篇文獻，粗略閱讀標題及文獻摘要初篩文獻后獲得123篇，進一步閱讀文獻全文，最終納入文獻37篇[4-40]。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的文獻基本特征

共提取37篇文獻[4-40]中與研究問題相關的基本信息，有些文獻中涉及疾病發生機制，本研究只提取了有關影響因素的信息，同一作者的相關研究也被納入其中。詳見表1。

表1 納入研究的文獻特征

(續表)

(續表)

(續表)

2.3 影響因素的主題分析

對數據和信息進行主題分析，總結了7個影響IBD復發的主題，分別是遺傳因素、環境因素、社會人口學因素、個人生活方式因素、疾病治療相關因素、心理因素和其他因素。

2.3.1 遺傳因素研究

遺傳因素[24，27，29]影響IBD的復發?；虻亩鄳B性、某些基因的高表達會增加IBD復發的風險。

2.3.2 環境因素

熱浪、季節因素及空氣狀況[7-8，20，25]可能與IBD復發相關。秋冬季節是IBD復發的高峰期，夏季IBD復發率降低。此外，熱浪和空氣污染使IBD病人的復發率明顯提高。

2.3.3 社會人口學因素

年齡、性別、受教育程度[10，19，26，33-34，39-40]也是影響IBD復發的因素。多數研究顯示，年齡<40歲是IBD復發的危險因素；女性比男性更容易復發。也有研究報告受教育程度低的人群復發率高。

2.3.4 個人生活習慣

15篇文獻[10-11，16-17，21-23，25，28，30，33-34，36，38-39]報道了吸煙、睡眠狀況、體重及飲食習慣對IBD復發的影響。研究一致認為吸煙增加CD的復發風險，但其對UC的影響意見卻不統一，有研究報道吸煙會增加UC的復發風險，部分研究認為吸煙是UC的保護因素。有研究顯示，睡眠障礙是IBD復發的危險因素，但也有研究認為睡眠障礙增加CD的復發風險，但與UC無關。體重對IBD復發的影響說法尚不統一，但多數研究認為，體重過重會增加IBD復發的風險。關于飲食習慣對IBD復發影響的研究較多，辛辣食物、含硫食物及糖的攝入過多會增加疾病復發的風險，素食性飲食使疾病復發風險降低。有研究顯示，高飽和脂肪酸的攝入與IBD復發呈負相關，高膳食纖維的攝入與IBD復發呈正相關。

2.3.5 疾病治療相關因素

17篇文獻[5-6，10-11，13，15，18-19，25-26，28，31-34，37，39]報道了治療依從性，既往服藥史、手術史-輸血史、感染和疾病嚴重程度對疾病復發的影響。研究顯示，治療依從性差是IBD復發的危險因素，增加疾病復發的風險。多數研究表明，既往使用非甾體類抗炎藥、激素、口服避孕藥、生物制劑及類固醇類藥物會增加IBD復發的風險。有研究顯示，既往結腸切除術的CD病人更容易復發。有1篇文獻報道，既往多次輸血的CD病人比未曾輸過血的病人復發率低。此外，研究顯示，腸道或呼吸道感染與更高的復發率有關。重度病情是UC頻發的危險因素，但病程長短對疾病的影響結論不一致。

2.3.6 心理因素

8篇文獻[4-5，9，12，14，25，32，39]探究了心理因素對IBD復發的影響。焦慮、抑郁、精神緊張被認為與IBD高復發率相關。壓力對IBD復發的研究呈現不一致性：有研究顯示，高水平的壓力與IBD復發呈正相關，但有1篇文獻表示，壓力事件的數量及情緒反應與疾病復發無關。

2.3.7 其他因素

除以上總結的因素外，妊娠期疾病發作史、孕前疾病的活動狀態和蕁麻疹史[5，7，35]也與IBD復發相關。前次妊娠的IBD發作史與隨后妊娠的疾病復發高風險相關?；钴S的疾病狀態與IBD發作呈正相關。有1篇文獻報道了蕁麻疹史是CD復發的危險因素。

3 討論

3.1 IBD復發影響因素分析

3.1.1 遺傳因素

遺傳因素是導致IBD復發的影響因素之一。研究顯示，遺傳因素影響IBD復發的機制不同，基因可以通過影響藥物的藥代動力學過程或增加疾病的易感性從而影響IBD復發[27，29]。然而目前，探究遺傳因素影響IBD復發的研究較為有限，是否還有其他機制影響IBD復發，需要研究者開展更加深入的研究。

3.1.2 環境因素

環境變化與人們的健康有很大的關系[41]。關于季節因素對IBD復發的影響，人們一直懷疑與微生物有關，但尚未發現明確的證據[7-8]。空氣污染可能通過以下幾種機制增加IBD復發的風險：污染物增加腫瘤壞死因子-α的分泌；空氣污染物可能會損害結腸黏膜；微生物防御機制受損介導的細菌感染敏感性增加[25]。因此，長期的微生物監測對于控制IBD復發是必要的；但研究污染物對IBD復發的具體影響機制，需要進一步的分析研究。

3.1.3 社會人口學因素

年齡是IBD復發的重要影響因素[19，26，39-40]。40歲以下的IBD病人疾病復發更加頻繁，可能與其較差的生活習慣相關[39]。有部分研究指出，女性比男性更容易發生疾病復發，但也有研究并未得出性別影響IBD復發的結論[40]，因此，應該更多地關注年輕時被診斷為IBD的病人，加強隨訪，做好飲食指導，減少復發。此外，未來應開展更深入的研究，詳細探討性別是否影響疾病復發。

3.1.4 生活方式因素

吸煙和飲食習慣是導致IBD復發的重要影響因素。研究表明，吸煙是CD復發的危險因素，但是其對UC的影響，研究結果卻不一致[10-11，16，25，33]。研究者提出了吸煙增加CD復發的幾種機制：通透性的變化伴隨著毒素穿過腸道屏障引起的炎癥、對體液和細胞防御的干擾、類花生酸產生和循環的變化、腸道血管收縮、黏液改變或引發疾病惡化的局灶性微梗死[10]。研究顯示，過多攝入動物蛋白質、紅肉、硫酸鹽、乳制品、糖及酒精，可能與IBD復發風險增加有關[25，28]。辛辣食品也可能是疾病復發的危險因素[38]。有研究表明，植物性飲食、補充維生素D可以降低IBD復發的風險[17，30，34，36]，但膳食纖維的攝入對IBD復發的影響說法不一致。有研究顯示，纖維攝入與復發風險之間存在正相關關系，然而，也有臨床數據支持膳食纖維在改善疾病結果方面的功效。飲食對疾病的影響，可能與其對腸道的直接刺激和改變腸道通透性有關。此外，睡眠質量也是IBD復發的危險因素[21-22]，評估和治療IBD病人的睡眠障礙可能有助于改善病人的預后。因此，臨床上應加強對病人生活方式的健康教育，告知CD病人吸煙對疾病的危害，指導病人戒煙。關于吸煙對UC復發的影響結論并不統一，需要更加強有力的證據證明吸煙與UC復發之間的關系；飲食上應指導病人多進食蔬菜、水果，減少紅肉、酒精、硫酸鹽等食物的攝入，幫助病人建立健康的飲食習慣；對于有睡眠障礙的病人，指導其促進睡眠的方法，如保持環境安靜舒適、睡前避免進行劇烈活動、睡前聽輕音樂等，必要時給予藥物以控制腹痛或失眠引起的睡眠障礙。

3.1.5 疾病治療相關因素

研究顯示，病人治療依從性差，既往有非甾體類抗炎藥、激素、口服避孕藥等服藥史、既往結腸手術史、感染史、重度病情等會增加IBD病人的復發風險[5-6，10-11，13，15，18-19，26，28，32-34，37，39]。有研究發現，既往輸血降低了IBD病人的復發率[6]。IBD病人的服藥依從性普遍較差，有研究發現，其依從率為25.0%～40.9%[41-43]。治療依從性差可能與病人對疾病缺乏認識、藥物不良反應、經濟狀況等因素有關。因此，早期識別不依從病人，開展相關干預對降低IBD病人臨床復發率至關重要，針對治療依從性差的病人，應加強健康宣教，詳細講解規范用藥的重要性，以減少IBD復發，進而降低病人醫療支出。然而，既往用藥影響IBD復發的機制尚不明確，需要開展深入的研究探討相關機制。合并用藥似乎是影響IBD病程的因素之一[31]，臨床上開展治療時應認識到這一點，謹慎使用此類藥物，盡量選擇對病程影響小的替代藥物，當病人需要使用對病程威脅大的藥物時，應使用盡可能低的劑量以達到預期的效果，并及時監測藥物使用，必要時聯合藥劑師共同決定藥物的使用。既往結腸切除術的CD病人復發率高，可能與手術方式或術后不積極的醫學治療有關，術后接受免疫抑制劑或生物制劑治療的病人，其手術復發率降低[33]，因此，積極的醫學處理方法可以減少CD病人術后復發。針對感染引起的疾病復發，應盡早進行糞便微生物檢查以便進行適當的管理。針對重度病情的病人，臨床上應盡早干預，控制病情繼續進展，以降低疾病復發率。既往接受多次輸血的CD病人復發率降低的原因尚不明確，可能與輸血免疫效應有關[6]，闡明這種效應的機制需要通過其他研究加以證實。

3.1.6 心理因素

IBD病人焦慮、緊張、抑郁等情緒可能使其對疾病過分擔憂，而病情的反復和治療效果不佳又會加重病人的心理負擔[44]。這些心理因素不會直接引起IBD的發生，但是會對疾病的惡化和復發產生不良后果[45]。因此，臨床治療中應關注病人的心理狀況，針對有心理障礙的病人，在開展疾病治療過程中聯合心理治療，由專業心理醫生及時給予心理疏導，糾正病人的不良情緒，必要時藥物干預；鼓勵家屬給予病人關心，通過社會支持、情緒支持增強病人的信心，從而保持良好的心態。

3.1.7 其他因素

有研究顯示，在前一次妊娠中IBD發作的病人比處于緩解期的病人更有可能復發[35]，另外，孕前疾病活動狀態與疾病發作呈正相關。因此，針對有妊娠傾向的女性病人，臨床醫生應做好宣教，告知其孕前疾病活動可能會導致疾病復發，最好將疾病控制在緩解期內再受孕；對于有妊娠發作史的病人，臨床上應加強監測，進行預防性治療，可能會降低疾病復發的風險。

3.2 本研究的局限性

本研究僅對納入的文獻進行描述，并未進行嚴格的質量評價和報告學評價。另外，本研究僅納入了英文和中文文種報道的研究，這可能導致遺漏了其他語種的相關文獻。

4 小結

IBD病人常常面臨即使在病情緩解后復發也相對頻繁的問題。影響IBD復發的因素眾多，包括生活方式、環境、心理、疾病治療等多個層面，對于研究結論不一致或影響機制不明的因素，后續應開展更多的研究，明確這些因素對IBD復發的影響，針對可控的危險因素如生活方式、情緒管理等，醫護人員則應制定針對性的干預措施，幫助IBD病人及時監測和早期預防，以防止疾病的復發，改善預后。