腫瘤醫院重癥監護室病人身體約束評估量表的編制及信效度檢驗

廖春麗，王 峻，崔鵬宇，馬祥萍

云南省腫瘤醫院，云南650118；云南省第二人民醫院

身體約束是重癥監護病房(intensive care unit，ICU)常用的保護性護理措施，主要用來預防病人意外拔管(unplanned extubation，UE)和自我傷害，保證醫療和護理工作不受干擾順利進行。國家衛生計生委醫院管理研究所在2016年編寫的《護理敏感質量指標實用手冊》中對身體約束進行了如下定義[1]：病人在住院期間所處的各類醫療場所中，各類利用物理設備、機械設備或徒手，或采用病人難以移動的設施，來實現對病人自由運用身體或位移進行限制的過程。ICU的身體約束使用率在全球范圍內都處于一個較高的水平，據研究報道：國外ICU病人的身體約束率為23%～39%，我國的身體約束使用率為39.4%～77.2%[2-9]。目前，國內外已經有許多學者認識到：不適當或過度的身體約束并不能有效預防意外拔管，還會給病人身體和心理造成雙重創傷，甚至導致病人死亡[10-15]，由于衛生管理部門還未出臺相關的身體約束指南和規范，我國的身體約束率依然處于一個較高的水平，身體約束的不當使用以及濫用普遍存在。腫瘤醫院ICU病人大多是癌癥終末期病人，病情危重、疼痛抑郁明顯、譫妄發生率較高[16-18]，目前，無針對腫瘤危重病人身體約束的評估工具，大多數護士都是經驗性評估或僅結合病人意識狀態、攜帶管道的重要程度以及躁動程度進行簡單評估，無科學規范的身體約束評估工具，身體約束的不當和過度使用較為普遍，因此，急需編制適用于腫瘤危重病人身體約束的評估量表。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年1月—2020年2月入住某腫瘤醫院ICU病人。納入標準：①收集資料期間入住 ICU 的病人；②年齡≥18 歲；③皮膚末梢循環正常，無水腫和破損；④本人或其家屬簽署約束使用知情同意書。排除標準：①患有精神疾病或老年癡呆；②四肢或皮膚嚴重損傷無法約束者；③本人或其家屬不同意使用任何約束。最終納入研究對象112例，其中男 62 例，女50例，年齡18～85歲。

1.2 方法

1.2.1 量表條目池的形成

本研究結合文獻調查和半結構式深度訪談的結果，根據護理專家意見，構建出包含病人意識狀態、譫妄、鎮靜躁動程度、攻擊行為、管道數量、管道危險程度、疼痛、用藥情況、肌力、護患比、自殺自殘風險、合作程度、年齡、性別14個條目的條目池。

1.2.2 德爾菲專家咨詢

專家選擇標準：①在腫瘤危重癥領域已經有超過10年的工作經驗；②副主任護師及以上職稱；③具有本科及以上學歷；④愿意配合本次研究，可以為本次研究提供建設性意見。本研究最終選定的咨詢專家包括副院長、護理部主任、護理部副主任、科護士長、臨床一線護理專家共26名，年齡(45.69±7.06)歲，工作年限 (25.88±7.56)年。研究小組提前與專家取得聯系，征得專家同意后以電子郵件或現場發放的方式發放問卷，專家函詢表由3部分組成。①致專家信，向專家介紹此次函詢的目的和意義；②《腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表》專家咨詢表，包括2部分，第1部分為咨詢表填寫說明及要求，第2部分為問卷主體，共14個條目，并用Likert 5級評分法對各條目重要性進行賦值，其中分數越高則重要性程度越高，同時設置補充、修改、刪除欄，對各專家對于上述條目及等級劃分的修改意見進行歸納整理；③函詢專家信息表及熟悉程度和判斷依據評估表，包括職稱、職務、學歷、所從事領域及工作年限、年齡、對腫瘤ICU病人身體約束的熟悉程度等。本研究條目篩選標準如下：條目重要性賦值均值>4.0分，變異系數<0.2。2輪函詢后專家意見出現了集中趨勢，初步確定了腫瘤醫院ICU病人身體約束評估條目，第2輪函詢加入了優序圖法確定條目權重。經過兩次函詢，合并刪除了4個條目，修改了6個條目，最終形成了包含10個條目的腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表初表。2輪專家函詢的積極系數為100%，第1輪函詢專家的權威系數是0.916，第2輪為0.910。2輪函詢結果的變異系數分別是0.04～0.31、0.06～0.17，2輪函詢的協調系數為0.309和0.349。

1.2.3 優序圖法賦分，構建初表

課題組結合臨床實際情況和優序圖法賦權的結果對量表進行賦分：譫妄、鎮靜躁動程度、自傷自殺風險、疼痛、配合程度，風險賦值給予最高分5分，意識狀態給予風險賦值4分，管道高危程度、雙上肢肌力分級，監護情況給予賦值3分，年齡給予賦值2分，基于賦權結果的評估表詳見表1。

表1 腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表(初表)

1.2.4 量表約束等級的劃分

使用初表對ICU病人進行評估，根據評估量表得到的分值和護理專家意見劃定約束等級，依據分值從低到高將約束等級劃分為無約束、使用身體約束替代措施、約束3個等級：①得分<12分，不約束。②得分12～21分，應用約束替代措施，約束替代措施有效，不約束；約束替代措施無效，約束。③得分≥22分，根據情況選擇合理的身體約束方式。

1.2.5 量表的預測試

采用便利抽樣法，選取2019年10月—2019年11月入住云南省腫瘤醫院ICU的病人進行預測試，先由研究者對臨床護士進行培訓，再由臨床護士逐一對病人進行評估，主要目的是檢測量表設計中是否存在一些語言措辭或界定含糊不清的表達，需要修訂或者進一步明確界定表達。發放問卷22份，回收有效問卷22份，回收率100%，完成時間均在1～5 min內。預測試過程中，所有臨床護士均能理解量表各個條目的表述，無含糊不清和語言措辭不準確的表達，不需要重新修訂量表，最終形成包含10個一級評估條目，總分為40分的終量表。

1.2.6 正式調查

由臨床護士使用正式測試量表對云南省腫瘤醫院ICU符合納入標準的病人進行評估，問卷發放者為研究者。評估前向臨床護士進行培訓，說明本研究的目的、意義及評估方法，取得護士配合，評估完畢后當場收回。

1.2.7 統計學方法

將回收資料雙人核對后錄入SPSS 22.0軟件，調查對象一般資料采用百分比、均數、標準差進行描述；信度分析采用克朗巴赫α系數和評定者間信度來評價；效度分析采用內容效度、表面效度和預測效度[靈敏度、特異度、受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)]評價。

2 結果

2.1 信度檢驗

2.1.1 Cronbach′s α系數

正式測試總量表Cronbach′s α 系數為 0.835，說明量表10個條目之間具有良好的內部一致性。

2.1.2 評定者間信度

本研究的評定者間信度由研究者與另外1名護士采用隨機數表法抽取 30 例符合納入標準的病人，采用腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表分別評估，得到一致結果的項目數與項目總數的比值，即為該研究的評定者間信度，為 0.949。

2.2 效度檢驗

2.2.1 內容效度檢驗

邀請5名專家評估量表各個條目與ICU病人身體約束之間的相關性，評價等級分為4個等級，由高到低分別是顯著相關(賦值4)、相關(賦值3)、略微相關(賦值2)、不相關(賦值1)，結果得：各條目的內容效度指數(I-CVI)在0.81～1.00，總量表水平內容效度指數(S-CVI)為0.938，說明量表的內容效度較好。

2.2.2 表面效度檢驗

選取10名云南省腫瘤醫院ICU護士對本量表進行閱讀，并了解其對本量表的理解程度，每位護士閱讀后都表示該量表簡捷易懂，自己能理解量表中的所有內容。

2.2.3 預測效度

靈敏度與特異度的相互關系可以通過ROC曲線表示出來，橫坐標上的曲線為1-特異度，縱坐標表示靈敏度，ROC曲線下面積越大，表示靈敏度與特異度越高，診斷價值越大。將112例病人評估結果和約束分值劃分結果錄入Excel軟件，應用SPSS 22.0進行數據統計學處理，得到腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表得分的ROC曲線下面積(AUC)為0.967。

3 討論

3.1 量表的信度與效度

檢測量表信度時，若 Cronbach′s α系數超過0.7，說明量表的信度水平比較高，本評估量表的Cronbach′s α系數為0.835，說明該量表擁有較理想的內部一致性，每一個條目都能對病人應用身體約束的必要性進行準確測量。本評估量表評定者間信度為0.949，說明腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表評定者間信度較高，擁有較高的臨床使用可靠性，通過對其預測效度ROC曲線下面積的考察，該量表AUC為0.967，說明在臨床評估是否需要對病人實施身體約束方面，ICU病人身體約束評估量表具有較高的精確度和準確性。

3.2 量表在腫瘤醫院ICU的應用

該量表可作為腫瘤醫院ICU科學的測評工具，針對腫瘤醫院ICU病人和綜合醫院入住ICU的腫瘤病人當前所處的狀態進行評估，判斷實施身體約束的必要性。本研究形成的量表共包含 10個條目，量表總分0～40 分。當總分<12 分時，不約束。總分在 12～21分時，建議首先采取約束替代措施并提高警惕，加強觀察，約束替代措施為：活動與鍛煉、滿足生理需求、心理安慰、鎮靜鎮痛、盡早將導管拔出或隱藏、看護時采取一對一的模式、進行定向認知訓練或轉移注意力、家屬參與等。約束替代措施有效，不約束；約束替代措施無效，約束。總分≥22分時，使用身體約束，必要時請家屬陪護。本量表的評估時間為(1.5±1.0)min，ICU 是救治重癥病人的主場所，針對ICU繁忙的工作現狀有著較理想的適用性，而且評估條目均是ICU臨床工作中常規評估項目，內容理解起來沒有難度，方便醫護人員掌握，具有較強的可操作性。

3.3 構建腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表的意義

腫瘤醫院ICU病人的身體約束與多方面因素有關，目前，臨床缺乏針對腫瘤醫院ICU病人身體約束的客觀評估量化工具，一般情況下由醫護人員根據臨床經驗對病人實施身體約束的必要性進行判斷，構建符合腫瘤醫院使用的腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表，既可為腫瘤醫院ICU醫護人員提供量化的身體約束客觀評估工具，又可為綜合醫院醫護人員約束腫瘤危重病人提供幫助，有利于護理人員對非計劃性拔管的高危因素和高風險病人擁有更加全面的認識。避免不必要的約束，在保證病人安全的同時，降低身體約束率。

4 小結

本研究在量表的編制過程中，同時兼顧量表的實用性和科學性，并經過查閱文獻資料、護士半結構式深度訪談、兩輪德爾菲專家函詢、優序圖法確定權重、預實驗、正式調查等環節，確保量表設計的科學性、嚴謹性、合理性。本研究在編制量表期間嚴格把控各個環節，所構建的腫瘤醫院ICU病人身體約束評估量表測量內容全面，具有良好的信度和效度，可為腫瘤醫院醫護人員對ICU病人進行身體約束決策提供有效的評估工具。

本研究只是構建了一個信效度比較好的身體約束評估量表，但該研究納入的樣本量較小，規模也較小，所以該量表評估的準確性和有效性還有待于進一步研究，建議在今后的研究中，應進行多中心、大樣本的研究，進一步對身體約束評估量表和身體約束替代措施應用的效果進行研究，為我國腫瘤醫院ICU病人身體約束規范、正確使用提供科學依據。