以護士為主導的腸內營養支持在胃癌患者圍術期護理中的應用

馬紅雅 姚彥蓉 李曉銀 鄭棟蓮 毛亞嬌 米光麗

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，病死率較高[1]。2018年9月世界衛生組織發布的全球癌癥統計數據報道[2]，全球每年胃癌新增病例103萬例，我國每年胃癌新增病例41萬例[3]，位列我國惡性腫瘤第2位[4]。目前，胃癌治療的主要手段仍然是外科手術，可有效提高生存率[5]。胃癌手術導致患者應激反應大、術后恢復慢，住院時間長。研究表明，胃癌患者營養不良發生率為41.6%～86.1%，在所有類型腫瘤中居首位[6]，嚴重影響其免疫、代謝及營養結局[7-8]。胃癌患者術后行腸內營養（EN）能改善患者的營養狀況及免疫功能，從而減少并發癥的發生率[9]。護士作為與患者接觸最密切的人群，在腸內營養干預過程中扮演著評估者、實施者及教育者等多重角色。因此，本研究探討以護士為主導的腸內營養支持在胃癌患者圍術期的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—10月在寧夏某三級甲等醫院胃腸外科行胃癌手術的患者79例。診斷標準：術前均經內鏡下活檢病理證實為胃癌。納入條件：年齡≥18歲，意識清楚，無精神疾??；上腹部動態CT等檢查無腹腔廣泛轉移；術前未接受新輔助、轉化治療者；患者對本次研究知情同意，自愿參加。排除條件：胃間質瘤；術中探查發現腹腔廣泛種植轉移；聯合臟器切除。剔除標準：術中出現異常情況不能實施腸內營養者。按組間基本特征具有可比性的原則分為對照組40例和觀察組39例。對照組中男32例，女8例；年齡59.40±9.76歲；身高1.67±0.07 m；體質量 63.67±12.30 kg；BMI：偏輕（＜18.5）5例，正常（18.5～24）24例，超重（24.1～28）7例，肥胖（＞28）4例。觀察組中男30例，女9例；年齡59.18±11.37歲；身高1.67±0.08 m；體質量62.40±10.45 kg；BMI：偏輕（＜18.5）7例，正常（18.5～24）20例，超重（24.1～28）12例。兩組術后患者性別、年齡、身高、體質量、BMI的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施常規圍術期管理，內容包括：①常規手術前宣教，術前備皮、腸道準備，術晨留置胃管及尿管，告知患者術前禁食8～12 h，禁飲4～6 h；②術后常規禁飲食，持續胃腸減壓，行胃腸外營養支持，通過中心靜脈輸注全營養混合液，主要成分為葡萄糖、氨基酸、電解質等，輸注速度為40～60滴/min，待患者排氣排便后可拔除胃管，指導患者進食流質食物，逐步恢復到軟食、普食。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，采用以護士為主導的腸內營養支持，具體方法如下：

（1）組建以護士為主導的腸內營養支持小組：包括護士長、責任護士、主管醫師及營養師，護士長為小組組長。責任護士負責營養風險篩查，并和主管醫師、營養師共同制訂腸內營養干預方案，每日參照執行。營養師負責營養評定及相關知識培訓與指導。小組成員定時召開例會，主要由責任護士匯報患者營養狀況及營養管理過程中出現的問題，經小組探討并提出解決方案。

（2）評估篩查：責任護士術前對患者進行營養風險篩查（NRS-2002），營養評分＜3分時無須進行營養支持，術前及術后復評；營養評分≥3分為具有營養風險，術前應給予口服營養支持，重度營養不良患者可在營養師的指導下給予7～10 d營養支持，直至營養狀況恢復后再行手術治療。

（3）干預措施

1）術前干預措施： ①胃腸道準備。術前第1天給予復方聚乙二醇電解質散2盒+溫開水2000 ml口服清腸；術前10 h口服碳水化合物，麥芽糊精果糖溶液800 ml（每瓶200 ml）。②明確管飼途徑。對于僅需要2～3周的EN，首選鼻胃管；若患者有高誤吸風險，由責任護士進行床邊盲插鼻腸管，經X線確認管道尖端位置后即可喂養；如果患者需要超過4周的EN治療，在沒有禁忌證和征得患者或家屬同意后，行經皮內鏡下胃造口術給予EN。③營養支持方案制訂。責任護士根據營養風險篩查結果，與主治醫師及營養師共同為患者制訂腸內營養支持方案，以改善患者不良飲食習慣。

2）術后腸內營養支持：①早期腸內營養支持。責任護士首先根據醫囑及患者腸內營養途徑于術后12 h開始少量、低速（20～30 ml/h）泵入溫水、糖鹽水，并采用電子加溫器將溫度控制在38～40 ℃，之后逐漸增加營養液劑量和速度。恢復經口進食后，逐漸減少腸內營養物質用量。②營養治療實施過程中的監測及處理策略。腸內營養泵入后責任護士每4 h應用胃腸營養耐受性評分表評估1次，不耐受癥狀包括惡心/嘔吐，腹脹/腹痛，腹瀉。每個項目得分之和為患者胃腸耐受性評分，范圍0～15分。總分0～2分，繼續腸內營養，增加或維持原速度，對癥治療；總分3～4分，繼續腸內營養，減慢速度，2 h后重新評估；總分≥5分，暫停腸內營養，并做相應處理，包括停止腸內營養、使用促動力藥物，更換腸內營養輸注途徑。調整后每4 h重新評估，若輸注期間評分穩定，無需再調整者，每日評估1次即可。③早期活動促進胃腸功能恢復。術后第1天攙扶患者下床靠坐、站立或床邊行走。術后第2天逐步增加活動量至正常。

1.3 觀察指標

（1）胃腸功能恢復時間及首次下床活動時間、住院時間、總住院費用。

（2）營養指標：包括血紅蛋白、白蛋白。監測時間為術后1、3、5 d。

（3）不良反應：患者全麻完全清醒后惡心/嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應情況。

（4）出院前生活質量評分：采用歐洲癌癥研究治療組研制的生活質量核心量表V3.0[10]，含3個癥狀維度（疲勞、疼痛、惡心與嘔吐）、6個癥狀特異性條目（氣促、食欲下降、失眠、便秘、腹瀉和經濟困難）、5個功能維度（軀體、角色、情緒、認知和社會功能）和1個整體健康狀況維度。癥狀維度得分越高，表明癥狀越嚴重；功能維度及整體健康狀況維度得分越高，表明功能狀況和健康狀況越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，組間不同觀察時間點的均數比較采用雙因素重復測量設計的方差分析；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后胃腸功能恢復時間及首次下床活動時間、住院時間、總住院費用比較

護理干預后，觀察組患者首次通氣時間、排便時間、下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組，總住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況及住院時間、住院費用比較

2.2 兩組患者不同時間血紅蛋白及白蛋白比較

兩組患者術后第1、3、5天血紅蛋白水平出現先降低后升高狀況，時間比較差異有統計學意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05），且隨著觀察時間延長，組間差異逐漸增大（P交互＜0.05）。觀察組血白蛋白水平各時點均高于對照組，差異有統計學意義（P時間＜0.05；P組間＜0.05），但隨觀察時間延長，組間差異逐漸降低（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間血紅蛋白及白蛋白水平比較（g/L）

2.3 兩組患者術后胃腸道不耐受次數的比較

兩組患者術后腸內營養相關惡心/嘔吐、腹脹/腹痛、腹瀉的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組的口干發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后胃腸道不耐受次數的比較（例次）

2.4 兩組患者出院前生活質量比較

觀察組患者出院前生活質量評分中，軀體功能、角色功能、認知功能、整體健康狀況評分高于對照組，疲勞、惡心與嘔吐、便秘、經濟困難評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者情緒功能、社會功能、疼痛、氣促、失眠、食欲下降、腹瀉評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院前生活質量比較（分）

3 討論

3.1 腸內營養支持可加速胃癌術后患者康復

（1）早期腸內營養：臨床傳統觀念認為，患者術后排氣或排便說明胃腸功能恢復，即可進食；若患者胃腸蠕動尚未恢復，過早進食可能會出現腹痛腹脹、惡心嘔吐甚至腸梗阻等不耐受的情況[11]。有研究表明，術后早期腸內營養可促進胃腸道黏膜屏障的恢復建立、改善患者營養狀態及免疫指標，促進腸道功能早期恢復[12]，從而縮短患者住院時間，加快術后康復[13]，具有可行性和安全性[14]。因此，腸內營養是臨床上營養支持的首選途徑[15]。本研究中，觀察組的住院時間、總住院費用、首次通氣時間及排便時間與對照組相比明顯縮短，說明早期腸內營養是安全可行的。

（2）早期腸內營養時機：目前將早期腸內營養時機定義為術后6～24 h內[16]，《2008年版中國臨床診療指南》也推薦術后1 d內實施，48 h后則不認為是早期腸內營養的范圍。本研究將觀察組早期腸內營養的時機定為術后12 h，謝榮臻等[17]早期腸內營養的時間有所提前。結果顯示，觀察組早期行腸內營養并未增加術后胃腸道不耐受發生率，說明早期行腸內營養，可促進胃腸蠕動的恢復。

（3）早期下床活動：術后早期下床活動可促進血液循環和胃腸道蠕動，降低術后血栓的發生率[18]。本研究顯示，觀察組早期下床活動，可明顯加速胃腸蠕動恢復，縮短排氣時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。

（4）營養支持可提供機體所需的營養、維護細胞新陳代謝，增強免疫力[9]：本研究中，觀察組術后第1、3、5天血紅蛋白及白蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，對胃癌圍術期患者采取腸內營養支持可進一步改善患者營養狀況，提高機體免疫力，促進患者康復。

3.2 以護士為主導的腸內營養支持可提高胃癌患者術后生活質量

本研究結果顯示，觀察組患者的生活質量得分在軀體功能、角色功能、認知功能、及整體健康狀況方面與對照組相比顯著升高，而疲勞、惡心與嘔吐、便秘、經濟困難得分與對照組相比顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明以護士為主導的腸內營養支持，可提高護士對胃癌患者圍術期營養狀況的評估和管理能力，以及患者對臨床醫師、營養師和責任護士的信任度。同時，該干預形式可進行實時評估，便于小組成員積極配合和重視腸內營養管理，及時對患者營養狀況進行調整[19]，以提高患者生活質量，也是目前我國醫療衛生改革的總目標[20]。雖然以護士為主導的腸內營養支持對胃癌患者術后生活質量方面有一定的改善，但也有局限性，對患者后期心理、康復等方面指導還需更多學科的專業人士參與。國內已有研究表明通過多學科康復團隊對消化系統腫瘤化療患者進行干預，可提高患者生活質量和健康水平，并對患者的身心康復有積極的促進作用[21]。以后我科會融入更多學科專業人士，以進一步改善胃癌患者術后生活質量。

4 小結

綜上所述，以護士為主導的腸內營養支持應用于胃癌患者圍術期安全可行，可促進患者各項營養指標的恢復，提高患者生活質量，加速患者術后康復。但本研究為單中心研究，樣本量較小，今后在工作中會進一步驗證效果。