多原發癌誤診20例原因分析及防范

黃前堂，林武華

多原發癌(multiple primary 'carcinoma，MPC) 是指同一患者體內單個或多個器官組織同時或先后發生兩種或兩種以上并經病理證實的原發性惡性腫瘤, 又稱為多原發性惡性腫瘤、多重癌、重復癌等。我國MPC發病率為0.84%～1.31%[1,2]。在臨床工作中由于對MPC的認識不足，初診時經常發現一個部位腫瘤后即開始治療，發現第二個腫瘤時常根據大概率診斷法，直接確定為原發腫瘤轉移并按轉移灶治療，尤其是非腫瘤專業醫師常滿足于既往診斷，常常會遇到MPC被輕易誤診為轉移癌?，F將我院2010-03至2020-10誤診漏診的20例MPC報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男9例，女11例；首診癌年齡21～84歲，平均56.3歲；同時性MPC 8例，其中同時性三重癌3例，同時性雙重癌5例；異時性MPC 12例，均為雙重癌，異時性MPC診斷間隔時間8個月～9年，平均41.2個月；首診癌和重復癌的病理類型、分期及治療方式見表1

1.2 診斷標準 MPC診斷均以病理確診，并分析每個病例臨床發展過程及病理形態，符合MPC診斷標準[3]：(1)惡性腫瘤；(2)每個腫瘤獨立存在，彼此無關；(3)癌灶間有正常組織；(4)每個腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉移灶。兩癌間隔時間在6個月內為同時性癌(SC)，6個月之外為異時性癌(MC)。

1.3 結果 本組20例中除3例異時性MPC首診癌就診于院外，其余17例首診癌及所有重復癌均就診于我院，誤診的均為影像和臨床診斷，確診時所有病例均有病理診斷；本組誤診漏診MPC20例，占同期診治MPC92例的21.7%。誤診時間 1周～6個月,平均 3 周；誤診為轉移性腫瘤14例，誤診為良性病變 3 例，漏診3例。同時性MPC以漏診為主，多為分期較早、手術后診斷明確。異時性MPC基本無漏診，多分期較晚、常誤診為肺轉移、肝轉移。臨床和影像表現不典型和穿刺活檢為假陰性易誤診為良性病變。

1.4 典型病例 患者1，女，45歲，體檢發現左上肺占位1周，胸部CT示：左上肺磨玻璃結節影，考慮微浸潤肺腺癌可能，右肺中葉近心包處條索狀影考慮為肺纖維化。術后病理：左上肺微浸潤腺癌，右肺中葉腺癌。診斷同時性雙原發肺癌明確，右肺中葉腺癌被誤診為良性病變(圖1)。

圖1 同時性雙原發肺癌的胸部CT檢查A.紅箭頭示左上肺磨玻璃結節影； B.黃箭頭示右肺中葉近心包處條索狀影

患者2，男，69歲，因大便習慣性改變6個月入院，腸鏡提示橫結腸新生物，活檢查見腺癌，腹部增強CT未見明顯異常，胸部X線片示雙上肺片狀斑片狀影(未行胸部CT檢查)，術前未進一步完善CT檢查和進行診斷，于2017年5月行根治性橫結腸切除術，術后診斷為橫結腸中低分化腺癌(PT3N2M0，ⅢC)。2017年7月完善胸部CT提示右上肺斑片狀影考慮炎性反應，左上肺占位考慮肺癌可能(圖2)，建議穿刺活檢。 CT定位下行左上肺穿刺活檢提示炎癥，隨訪觀察雙上肺病變進行性長大，于術后6個月再次穿刺活檢并完善免疫組化明確雙上肺原發性肺腺癌。該患者因術前未行CT檢查而漏診，術后完善CT檢查但右上肺病變因影像表現為片狀斑片狀影而誤診為炎性反應，左上肺病變因穿刺活檢結果為假陰性而誤診為炎性反應。該患者診斷同時性三重癌明確，誤診時間達6個月。

表1 多原發癌誤診漏診20例基本資料

圖2 橫結腸癌術后2個月的胸部CT檢查A.紅箭頭示縱膈窗雙上肺斑片狀影；B.黃箭頭示肺窗雙上肺斑片狀影

2 討 論

由于惡性腫瘤存在侵襲性和轉移性的生物學特性，臨床上惡性腫瘤均可出現轉移和治療后復發。而MPC同樣可以出現于所有惡性腫瘤患者，但這一概念常常被臨床醫師所忽視。惡性腫瘤患者生存期超過3年以上，發生重復癌的概率是10%～25%。初發癌術后化/放療的應用，使本身免疫力就較低的腫瘤患者的腫瘤防御能力更為降低，文獻[4，5]報道化/放療本身也具有遠期致癌的可能。有研究證明由于癌癥患者往往具有易感體質,其發生新癌的概率比健康人高6～12倍[6]。本組病例發現，同時性MPC以術前漏診為主，多為分期較早、手術后診斷明確；異時性MPC基本無漏診，多分期較晚、常誤診為肺轉移、肝轉移；臨床和影像表現不典型和穿刺活檢為假陰性易誤診為良性病變。

2.1 誤診漏診的主要原因 (1)臨床醫師往往只重視第1原發癌的診斷與治療，而對多器官發生的第2原發癌腫的某些跡象缺乏警惕性而出現漏診。(2)MPC臨床表現缺乏特異性，影像表現不典型易誤診漏診。特別是在臨床醫師對患者首診癌的病理類型、分化程度、分期及診治經過、預后及轉移規律、常見轉移部位及轉移癌和MPC的鑒別不熟悉的情況下更易出現誤診誤治。(3)影像科醫師對MPC認識不足，存在一元論的診斷思維，常根據大概率診斷法直接確定為原發腫瘤轉移。特別是影像表現不典型時，在報告結論中常出現結合病史考慮轉移的描述，這會誤導臨床醫師的判斷而誤診。(4)第二原發癌分期較晚對判斷原發或轉移更為困難。(5)患者治療依從性差，未遵醫囑行相關檢查而漏診。

2.2 誤診漏診的防范策略 為減少或避免MPC誤漏診,臨床醫師應注意以下幾方面:(1)充分認識MPC非罕見病，其發病率和檢出率逐年增高，對發生MPC的某些跡象提高警惕性。(2)充分認識增強CT等常規影像學檢查的局限性。臨床診斷MPC主要依據為臨床和常規影像學表現，對第二原發癌分期較晚，影像學表現不典型對影像科醫師來說判斷原發或轉移很難，易將MPC誤診為轉移。近年來，隨著正電子發射型計算機斷層顯像/計 算 機 體 層 掃 描(PET/CT)的廣泛應用，PET/CT 在 MPC 篩查和診斷中的優勢逐漸顯露。PET/CT檢查可以通過計算△SUV max 值來鑒別轉移灶和 SPC，為臨床診斷提供參考[7]。(3)克服一元論的診斷思維，準確鑒別MPC和轉移癌，特別是肺MPC[8-11]。(4)加強對MPC發病規律的認識, 做到早期診斷，降低誤診為轉移的概率。要求臨床醫師熟悉患者首診癌的病理類型、分化程度、分期及診治經過、預后及轉移規律、常見轉移部位及轉移癌和MPC的鑒別。(5)探究阻礙患者治療依從的因素,提高醫護人員溝通技巧,加強對病人的健康教育并持續督導,注重醫療細節的改善,改善服務態度,獲得病人家庭和社會的支持,均有助于提高患者依從性,從而減少和避免誤診誤治。

MPC可按首發癌給予根治性治療，而復發和轉移癌多采用姑息性治療手段，預后極差。有人觀察認為MPC的預后取決于重復癌所累及的器官、病理類型、腫瘤期別和治療方式[12-17]。若診斷及時,治療得當，療效與第一原發癌相同。及時準確地鑒別 “轉移”還是“原發”成為臨床工作中的關鍵點，準確診斷是合理治療的基礎，MPC現沒有明確的臨床指南推薦，診斷明確的MPC要充分利用MDT為患者提供最佳的治療[18，19]。對表現不典型的MPC不能根據大概率診斷法直接確定為原發腫瘤轉移，臨床懷疑MPC的患者,應積極完善病理診斷以減少或避免誤診誤治。