RevoLix 2μm激光聯(lián)合化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌26例

賈永中,朱 潤(rùn),李玉柱

根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，有部分患者不愿意接受該手術(shù)治療。我院2012-03至2020-04選取26例采用RevoLix 2 μm激光保留膀胱手術(shù)治療，術(shù)后輔以靜脈化療，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例均為因身體不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)要求行保留膀胱手術(shù)治療的患者，均經(jīng)病理證實(shí)為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。其中男23例，女3例，年齡30～58歲，平均(50.2±1.6)歲，病程1～30個(gè)月，平均(3.2±1.2)個(gè)月。腫瘤數(shù)量1～8個(gè)，平均(2.2±0.5)個(gè)，腫瘤直徑0.5～2.8 cm，平均(1.2±0.3)cm。腫瘤病理分級(jí)為G1～G3，腫瘤病理分期為pT2,3N0M0，其中pT2aN0M018例，pT2bN0M05例，pT3aN0M02例，pT3bN0M01例。術(shù)前CT、MRI等檢查排除全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，ECOG評(píng)分為0～2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床分期T4a以上，行激光治療不能完全切除腫瘤，不適合本方法治療；(2)腫瘤無(wú)輸尿管開口侵犯，無(wú)明確化療禁忌；(3)有嚴(yán)重的心肺疾病、凝血機(jī)制明顯異常、非尿路上皮癌、合并急性膀胱炎、尿道狹窄、脊柱畸形不能平臥等疾病。

1.2 手術(shù)方法 取膀胱截石位，采用硬膜外麻醉或全麻，采用德國(guó)LISA Laser 公司生產(chǎn)的RevoLix 2 μm激光手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)采用最大限度膀胱腫瘤切除術(shù)(圖1)，切除范圍為鏡下所有可見腫瘤及其周圍2 cm正常黏膜組織，深度以可見膀胱外脂肪層為宜，從基底部切除腫瘤，瘤床予以汽化止血，將切除的腫瘤沖洗出膀胱，術(shù)后常規(guī)留置尿管。

圖1 RevoLix 2 μm激光保留膀胱切除腫瘤手術(shù)A.2 μm激光開始切除腫瘤; B. 腫瘤切除后基底創(chuàng)面可見肌層外結(jié)締組織

術(shù)后2～4周開始靜脈化療，采用GC(吉西他濱和順鉑)方案：吉西他濱1000～2000 mg/m2，第1、8天靜脈滴注；順鉑70 mg/m2，第2天靜脈滴注。每3周為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

1.3 結(jié)果 26例均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，術(shù)中出血0～10 ml，平均(4.1±1.6)ml，手術(shù)時(shí)間平均(15.2±2.0)min。尿管留置時(shí)間平均(7.2±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間平均(7.6±1.6)d。術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，腫瘤特異性生存率為80.7%。術(shù)后復(fù)發(fā)8例(30.8%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例(7.7%)。其中2例行挽救性膀胱切除術(shù)，2例再次行RevoLix 2 μm激光手術(shù)及輔助靜脈化療，6例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2 討 論

對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是根治性膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃及尿流改道，由于其創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥。因患者排尿方式的改變，易出現(xiàn)腸道功能紊亂、電解質(zhì)失衡，明顯影響生育功能及性功能，生活質(zhì)量下降，所以較多患者因身體不能耐受或不愿接受該手術(shù)方式，要求采取保留膀胱的手術(shù)方式治療。近年來，臨床醫(yī)師一直在探索一種爭(zhēng)取保留患者膀胱、減少創(chuàng)傷、提高生活質(zhì)量，并獲得滿意的長(zhǎng)期療效的新方法。Nicholas等[1]發(fā)現(xiàn)，采用經(jīng)尿道最大限度膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of the bladder tumor, TURBT)加放、化療等保留膀胱的綜合治療，療效與根治性膀胱切除術(shù)接近。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以行保留膀胱的綜合治療，保留膀胱的綜合治療組與根治性膀胱切除術(shù)組在2年無(wú)進(jìn)展率方面二者無(wú)明顯差異[2]。Leow等[3]亦發(fā)現(xiàn)，采用TURBT輔助以順鉑為基礎(chǔ)的化療治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，既保留了膀胱，又提高了長(zhǎng)期的生存率。James等[4]發(fā)現(xiàn)，采用TURBT聯(lián)合術(shù)后化療，近1/3患者腫瘤降期達(dá)到T0。另外，有學(xué)者對(duì)一組肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者采用TURBT聯(lián)合3個(gè)周期以順鉑為基礎(chǔ)的化療，與對(duì)照組采用根治性膀胱切除術(shù)對(duì)比，兩組5年、10年腫瘤特異性生存率比較無(wú)明顯差異[5]。

TURBT是治療膀胱腫瘤的有效手段[6]，但因其電傳導(dǎo)的特點(diǎn)，不適于有心臟支架置入的患者，易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，且膀胱穿孔、水中毒發(fā)生率較高。近年來，激光技術(shù)已廣泛應(yīng)用于泌尿系腫瘤的治療， RevoLix 2 μm激光在組織中穿透深度只有0.3 mm，在光纖前端的2 mm范圍內(nèi)起作用，可以有效防止膀胱穿孔。且切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)，因RevoLix 2 μm激光不需要電傳導(dǎo)，排除了閉孔神經(jīng)反射的干擾，激光切除標(biāo)本基底完整，腫瘤切除效果較TURBT更好，且不影響腫瘤病理分期的診斷。目前，RevoLix 2μm激光在膀胱腫瘤的治療多運(yùn)用于淺表性膀胱腫瘤的治療，本組將RevoLix 2 μm激光聯(lián)合靜脈化療用于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，是一種保留膀胱治療的新方法，結(jié)果表明，術(shù)中未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔，術(shù)中出血平均(4.1±1.6)ml，手術(shù)時(shí)間平均(15.2±2.0)min，尿管留置時(shí)間平均(7.2±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間平均(7.6±1.6)d。術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，腫瘤特異性生存率為80.7%，療效滿意，證明該治療方式不僅保留了患者的膀胱，還提高了生活質(zhì)量，對(duì)身體不能耐受或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的患者是一種較好的替代選擇。但肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例較高，本組術(shù)后復(fù)發(fā)8例(30.8%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例(7.7%)，所以選擇RevoLix 2μm激光保留膀胱手術(shù)時(shí)，一定要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，多與患者溝通，慎重決定。下一步，將收集更多的病例，繼續(xù)做好膀胱鏡檢查等長(zhǎng)期隨訪工作。