兒童家族性地中海熱1例

周珍慧，花少棟，李秋平

自身炎性反應(yīng)性疾病是一組日益增多的疾病，由先天免疫系統(tǒng)的失調(diào)引起[1]，導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)發(fā)作。自1997年以來(lái)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了30多個(gè)與自身炎性反應(yīng)性疾病相關(guān)的基因，影響了先天免疫系統(tǒng)的不同部分。家族性地中海熱(familial mediterranean fever，F(xiàn)MF)是常見(jiàn)的單基因自身炎性反應(yīng)性疾病[2]，與MEFV基因突變有關(guān)。MEFV基因編碼一種名為吡林的蛋白質(zhì)pyrin，可參與細(xì)胞凋亡和炎性反應(yīng)調(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)[3]，導(dǎo)致炎性反應(yīng)的產(chǎn)生，主要癥狀是周期性發(fā)熱，并伴有急性時(shí)相關(guān)反應(yīng)物的升高，部分可伴隨漿膜的急性炎性反應(yīng)發(fā)作。FMF發(fā)病存在一定的地域特點(diǎn)，我國(guó)FMF臨床較為少見(jiàn)。本文回顧性分析1例兒童家族性地中海熱的臨床資料及治療過(guò)程，旨在提高臨床兒科醫(yī)師對(duì)兒童FMF的診治水平。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患兒，男，8歲，主因“反復(fù)發(fā)熱6個(gè)月”于2020-10-03收入我院。病史：于6個(gè)月前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，曾高熱1次，體溫39.2 ℃；多次持續(xù)發(fā)熱1～2 d，體溫達(dá)38.7 ℃，初期曾有流涕等表現(xiàn)，無(wú)明顯咳嗽，予口服布洛芬、物理降溫后體溫可恢復(fù)正常，間隔7～8 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，高熱時(shí)偶有不劇烈頭痛、腹痛，可自行緩解，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)乏力，無(wú)皮疹，無(wú)肢體麻木，無(wú)視物不清，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐；入院前1個(gè)月曾有嘔吐、便稀，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)液、抗感染等治療后好轉(zhuǎn)；支原體抗體滴度檢驗(yàn)值為1∶40～1∶80，后復(fù)查支原體抗體為陰性；監(jiān)測(cè)血象提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP增高，近6個(gè)月間斷口服“頭孢克肟”“阿莫西林”等抗感染治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行EBV、CMV、自身抗體譜、類風(fēng)濕因子、補(bǔ)體、ASO、傷寒、副傷寒、變形菌、真菌G試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、結(jié)核抗體等檢查結(jié)果均為正常；頭顱核磁、腹部超聲等未見(jiàn)明顯異常。入院查體：生長(zhǎng)發(fā)育正常。神志清醒，查體合作。全身皮膚黏膜正常，無(wú)皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，毛發(fā)分布均勻，皮下無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。頸部可觸及綠豆至黃豆大小淋巴結(jié)，無(wú)觸痛，表面皮膚無(wú)紅腫，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭部無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫、下垂及閉合不全，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心音有力，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹飽滿，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。四肢肌力未見(jiàn)異常。個(gè)人史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，體重3510 g。出生時(shí)一般情況穩(wěn)定，生長(zhǎng)于原籍，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射物、毒物接觸史，生長(zhǎng)發(fā)育基本等同于同年齡同性別兒童。家族史：父母體健，家族中無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病，否認(rèn)糖尿病、血友病等遺傳病史。WBC：7.75～16.03×109/L，N：62.1%～79.9%，L：24.4%～33.2%，CRP：1.0～17.1 mg/L，血清淀粉樣蛋白A ：5.00～206.99 mg/L。

1.2 方法 分別抽取患兒及父母外周血2 ml， 置于乙二胺四乙酸抗凝管中混勻，送至北京邁基諾醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所檢測(cè)，使用高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行免疫相關(guān)基因篩查。具體操作：使用基因組 DNA 提取試劑盒(邁基諾公司研發(fā))對(duì)樣本 DNA 進(jìn)行核酸提取，使用 Nanodrop 2000 對(duì) DNA 進(jìn)行質(zhì)檢，選擇合格樣本，使用Covaris 打斷法(超聲波打斷儀Covris-S220)， 將樣品 DNA 打碎至 100～700 bp 范圍的片段，磷酸化并加 A 尾后，片段兩端分別連接接頭，經(jīng)過(guò)環(huán)化，制備成 DNA 文庫(kù)；使用NextSeq 500 高通量測(cè)序(Illumina公司)，高通量測(cè)序平臺(tái)得到的原始圖像數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)堿基識(shí)別分析轉(zhuǎn)化為原始測(cè)序序列，并以 Fastq文件格式儲(chǔ)存，對(duì)測(cè)序得到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控，得到高質(zhì)量的質(zhì)控后的序列；然后將質(zhì)控后的序列與人參考基因組序列進(jìn)行比對(duì)分析，使用 Sentieon 軟件的 Haplotyper 工具對(duì) SNP 和 InDel 進(jìn)行變異檢測(cè)。

1.3 結(jié)果 基因檢測(cè)結(jié)果，患兒存在MEFV純合突變，患兒父母均存在雜合突變(圖1)。給予患兒口服秋水仙堿0.25 mg，2次/d，發(fā)熱情況明顯好轉(zhuǎn)，2～3個(gè)月發(fā)作1次，多以低熱為主，最高體溫38.3 ℃，未出現(xiàn)頭痛、腹痛等不適，不予特殊處理，體溫持續(xù)1～2 d均可自行恢復(fù)正常體溫。隨訪至今已有10個(gè)月，服藥期間未出現(xiàn)惡心、 嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，每2～3周定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能及腎功能、紅細(xì)胞沉降率均未見(jiàn)異常。服藥第6個(gè)月后未再出現(xiàn)發(fā)熱，體溫正常。

圖1 家族性地中海熱患兒及其父母MEFV 基因測(cè)序圖(紅箭頭標(biāo)出的位置為突變位點(diǎn))

2 討 論

自身炎性反應(yīng)性疾病是先天免疫系統(tǒng)失調(diào)而出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎等為突出表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的臨床反應(yīng)，是一種針對(duì)自身組織器官的遺傳性炎性疾病[4]，通常情況下，均有很強(qiáng)的遺傳背景，存在單基因突變[5]。較常見(jiàn)的一類自身炎性反應(yīng)性疾病是FMF，主要影響起源于地中海盆地的民族，以急性發(fā)熱和漿膜炎性反應(yīng)為特征，未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)幕颊哂械矸蹣幼冃缘娘L(fēng)險(xiǎn)，淀粉樣變性是患者死亡的重要原因[6]。

FMF是一種常染色體隱性遺傳病，1992年被首次確認(rèn)MEFV為FMF的致病基因，MEFV基因位于16號(hào)染色體短臂上在炎性反應(yīng)中起調(diào)節(jié)作用，它與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1和其他炎性反應(yīng)體成分相互作用，調(diào)節(jié)IL-1β的產(chǎn)生[7]。MEFV基因由10個(gè)外顯子組成。根據(jù)自身炎性反應(yīng)性疾病基因數(shù)據(jù)庫(kù)INFEVERS數(shù)據(jù)庫(kù)，已經(jīng)報(bào)道了310多個(gè)MEFV突變位點(diǎn)[8]，大多數(shù)突變發(fā)生在第10外顯子(如M680I、M694V、M694I和V726A)，此外，還發(fā)現(xiàn)了第2外顯子(E148Q)和其他外顯子的突變。然而并非所有診斷FMF的患者都可以檢測(cè)到MEFV基因突變， 閻詩(shī)等[9]提出，F(xiàn)MF是一種臨床診斷， 可以通過(guò)基因檢測(cè)來(lái)支持但不一定排除。有研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)兒童FMF患者最常見(jiàn)的變異是E148Q和L110P，與外顯子10突變的患者相比，E148Q純合子患者的病情顯得較輕，發(fā)病較晚，對(duì)秋水仙素的完全應(yīng)答率高[10]。筆者認(rèn)為，本例患者在FMF非高發(fā)地區(qū)，臨床上無(wú)特異性的特征，故臨床診斷存在一定的難度，確診就需要完善基因檢測(cè)以輔助診斷，針對(duì)致病基因MEFV進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本病例c.442G>C(p.E148Q)變異，屬于5種最常見(jiàn)的變異之一。蛋白質(zhì)pyrin的研究揭示了其在細(xì)胞防御感染、炎性反應(yīng)和凋亡的過(guò)程中的分子機(jī)制[11]，此外可作為炎性反應(yīng)體復(fù)合物的結(jié)構(gòu)部分，參與caspase-1的激活和IL-1的釋放。MEFV基因突變導(dǎo)致蛋白質(zhì)pyrin數(shù)量減少或功能改變，致使NALP3-炎性反應(yīng)復(fù)合體過(guò)度活化，對(duì)外界信號(hào)發(fā)生過(guò)度或錯(cuò)誤反應(yīng)，產(chǎn)生炎性反應(yīng)[12]。

發(fā)熱是FMF最重要的癥狀，體溫多在38 ℃以上，發(fā)熱通常會(huì)自發(fā)出現(xiàn)，迅速上升進(jìn)入平臺(tái)期，然后迅速下降，此過(guò)程一般持續(xù)1～3 d；在高熱時(shí)常伴有乏力、肌肉關(guān)節(jié)痛、頭痛、腰背痛等非特異性癥狀。本病例的臨床表現(xiàn)與上述相符合。FMF在臨床癥狀的出現(xiàn)頻率和病程上均有個(gè)體和種族差異。淀粉樣變性是FMF的嚴(yán)重并發(fā)癥[13]，首先影響腎臟，并可能導(dǎo)致終末期腎病，亦可累及胃腸道、肝臟、腎上腺、肺、脾和心臟等處。目前，成人最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 Tel Hashomer標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)家族史、典型的發(fā)作特點(diǎn)、對(duì)秋水仙堿的反應(yīng)，滿足以下2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷，主要標(biāo)準(zhǔn)包括反復(fù)發(fā)熱伴漿膜炎、繼發(fā)性淀粉樣變和秋水仙堿治療有效；次要標(biāo)準(zhǔn)為單純反復(fù)發(fā)熱、丹毒樣紅斑FMF的家族史，但該標(biāo)準(zhǔn)在兒童患者中的特異性不高，有外國(guó)學(xué)者總結(jié)了一套新的兒童使用標(biāo)準(zhǔn)[14]，指出兒童FMF最常見(jiàn)的臨床癥狀，分別為發(fā)熱、腹痛、胸痛、關(guān)節(jié)炎、FMF的家族史，該診斷標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)臨床癥狀，滿足以上5項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)即可診斷，該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兒童FMF診斷的敏感度為86.5%，特異度為93.6%。

治療FMF患者的目標(biāo)是[15]：(1)急性發(fā)作的治療；(2)預(yù)防發(fā)作；(3)抑制發(fā)作間期的亞臨床炎性反應(yīng)；防止淀粉樣變的發(fā)展和阻止淀粉樣變病例的進(jìn)展；(4)治療伴隨FMF的其他臨床表現(xiàn)。秋水仙堿是一種脂溶性生物堿，能與β-微管蛋白結(jié)合，阻礙其極化，從而抑制中性粒細(xì)胞趨化，減少黏附分子的表達(dá)[16]；然而，少數(shù)FMF患者對(duì)秋水仙堿治療無(wú)效或耐受，這些患者可考慮使用抗白細(xì)胞介素-1藥物[8]。秋水仙堿在治療家族性地中海熱的有效性已經(jīng)既往研究中得到肯定，通過(guò)控制FMF的炎性反應(yīng)，預(yù)防慢性炎性反應(yīng)繼發(fā)的急性發(fā)作和并發(fā)癥。根據(jù)歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì), 建議兒童初始劑量為5歲以下<0.5 mg/d；5～10歲0.5～1.0 mg/d；>10歲兒童和成人1.0～1.5 mg/d。亦有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)FMF患兒，秋水仙堿治療劑量應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重或體表面積選擇，本例患兒口服秋水仙堿0.25 mg，2次/d，發(fā)熱情況明顯好轉(zhuǎn)，提示兒童需要更高劑量的秋水仙堿控制炎性反應(yīng)。

FMF臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性， 最突出的表現(xiàn)是周期性發(fā)熱，此外它還可能與其他周期性發(fā)熱綜合征相混淆。當(dāng)患者的臨床體征與其他疾病無(wú)法進(jìn)行明確鑒別時(shí)，應(yīng)完善基因檢測(cè)以協(xié)助診療。一旦確診FMF，需制定個(gè)性化的治療方案，秋水仙堿是治療FMF的主要藥物，但是秋水仙堿常見(jiàn)有不良胃腸道反應(yīng)及肝腎功能損傷等，臨床治療時(shí)注意評(píng)估該藥物的不良反應(yīng)。盡管我國(guó)不是FMF的好發(fā)國(guó)家，但是最近幾年我國(guó)已經(jīng)有FMF病例陸續(xù)被報(bào)道，所以當(dāng)患者出現(xiàn)周期性發(fā)熱，經(jīng)常規(guī)治療效果欠佳，反復(fù)發(fā)熱且伴非特異性炎性指標(biāo)升高者，需警惕FMF的發(fā)生。