超聲診斷左心房轉移瘤致二尖瓣口梗阻1例

張曉寧,田 路,李 晨,董 彥,蔡 偉

左心房轉移瘤，常見于肺癌轉移至左心房。心臟腫瘤最常見的檢查方法是超聲心動圖，根據超聲特點結合臨床及其他影像學檢查與左心房黏液瘤、左心房贅生物及左心房血栓等鑒別，本例經超聲檢查發現左心房轉移瘤，37 d后腫瘤增大導致二尖瓣口梗阻，患者出現休克，死亡，文獻罕見報道。本文對1例左心房轉移瘤超聲診斷進行報道分析，為臨床醫師及時診治提供參考。

1 病例報告

患者，男，75歲，以間斷胸痛、心悸5個月，加重2個月收心內科住院。查體：神志清，T 36.5 ℃，P 99次/min，R 18次/min，BP 110/70 mmHg。心電圖：心律失常，陣發性心房纖顫。心臟超聲：左心房輕度增大，左心房內肺靜脈開口處見團塊樣不均勻回聲，呈分葉狀，大小39 mm×31 mm，基底固定，活動度差；左心房外側見團塊樣低回聲區，范圍70 mm×65 mm，邊緣不整，兩者均與左心房壁連接緊密(圖1)，考慮左心房內占位與心臟外團塊樣占位有關。胸部CT示：左肺下葉見66 mm×81 mm×102 mm團塊狀致密影，局部與左房及左下肺靜脈分界不清，縱隔淋巴結腫大，診斷：左肺下葉占位，縱隔淋巴結腫大，考慮惡性病變。家屬拒絕檢查治療，自行出院。患者出院37 d后因“間斷陣發性心率增快、血壓下降”入住ICU，復查心臟超聲：左心房受擠壓變形，其內團塊影增大，大小49 mm×30 mm，堵塞二尖瓣口，與二尖瓣后葉連接緊密，舒張期細小血流信號繞腫塊通過二尖瓣口(圖2)。患者出現休克，心臟驟停，經積極搶救，患者血壓、心跳未恢復，因“梗阻性休克、心腔轉移癌”死亡。

圖1 入院超聲左心房占位圖注：左房內肺靜脈開口處見團塊樣不均勻回聲，左心房外側見團塊樣低回聲區，如箭頭所示

圖2 入院37 d后超聲左心房占位圖A.左心房受擠壓變形，左心房內團塊影增大，堵塞二尖瓣口，與二尖瓣后葉連接緊密，如箭頭所示;B舒張期細小血流信號繞腫塊通過二尖瓣口，如箭頭所示

2 討 論

心臟腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。原發性心臟腫瘤起源于心臟本身[1，2]，75%為良性，最常見的為黏液瘤；惡性腫瘤僅占25%，常見的有血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等。繼發性心臟腫瘤為起源于人體其他部位的惡性腫瘤，通過直接蔓延或經血液、淋巴等途徑而轉移至心臟，侵犯心包、心肌或心內膜等，表現為孤立的腫塊或彌漫性心包浸潤[3]。繼發性轉移瘤的發病率高于原發性心臟腫瘤，有研究者報道是原發性心臟腫瘤的50倍[4]，轉移性心臟腫瘤常見來源于肺癌、乳腺癌、黑素瘤、各種白血病和淋巴瘤，其中肺癌轉移至心臟最多見[5]，占心臟轉移性腫瘤的36%～39%[6]。

超聲心動圖是心臟腫瘤最常見的檢查方法，與CT或MRI比較，因無創、操作簡便、準確性高廣泛用于臨床[2]。超聲心動圖檢查敏感性較高，具有良好的空間和時間分辨率，可清楚顯示心臟內腫塊的位置、大小、質地及與心動周期的關系，應用血流頻譜觀察腫瘤血供情況，以及瓣膜反流情況，對疾病的診斷具有重要價值。但偶有不理想的圖像質量及較差的聲窗是其主要缺點。

有研究表明，超聲心動圖檢查心臟轉移性腫瘤以心包最常見(49%)，其次是心肌(23%)和右心房(11%)，左心房占比較低(4%)[7]。本例為左心房轉移瘤，超聲顯示左心房明顯擴大，左心房內可見一巨大實性腫塊，腫塊形態不規則、基底寬大，無蒂，活動度差，進展迅速，不符合黏液瘤等良性腫瘤、左心房贅生物及左心房血栓的超聲表現特征。結合腫塊位于左肺靜脈開口處，與左肺靜脈連接緊密，且根據胸部CT結果分析，考慮為肺部惡性腫瘤靜脈轉移或直接蔓延至心腔，與黎玲玲等[8]報道腫瘤形態及進展特點相似。本例患者左心房轉移瘤37 d后明顯增大，阻塞二尖瓣口致梗阻性休克，是導致患者死亡的主要原因，文獻未見報道，為罕見病例。本病例轉歸進一步提示為肺部惡性腫瘤左心房轉移，也給臨床醫師和患者及家屬警示，此種轉移瘤進展迅速，危及生命，建議盡早手術治療，預防梗阻，延長患者的生存期。

筆者認為，作為超聲醫師，在心臟腫瘤診斷過程中應對左心房腫瘤超聲特點認真分析，需與左心房黏液瘤、左心房贅生物及左心房血栓等鑒別，同時結合患者臨床表現、病史及CT等影像學特點進行綜合分析，進一步判斷心臟腫瘤性質，給臨床提供診治依據，改善患者預后。