《張仲景傷寒原文點精》學術特點評述?

李若笛，徐江雁

(河南中醫藥大學，鄭州 450000)

孟承意，字覃懷，清代醫家，生卒年月不詳，河南中牟人，其所著《張仲景傷寒原文點精》(以下簡稱《點睛》)被中華古籍保護計劃國家級項目《中華醫藏·傷寒金匱類》收錄。該著作成書于清乾隆五十三年(1788)，共兩卷[1]。其自序曰：“早有全部《傷寒》在胸，恨不得一句說明……使后之學者心開神悟，由此而升堂入室不難矣”[2]，每條注釋薈萃諸名賢之精要。本書類證清晰，簡明扼要，切合實用，是清代典型的以方類證著作，并凸顯了其個人特色。

1 學術淵源

孟承意自序內容甚少，但在其好友喬樹燾為此書所作序中可一窺其觀點。喬序中敘述乾隆四十二年(1777年)，喬樹燾到山西省靈石縣游醫，恰逢孟承意亦游醫到此，二人在友人家相會探討醫理并一見如故，與其“頃即成莫逆”。與其討論考證《黃帝內經》等各醫書中眾多疑問之處，時間長達數十年，“破疑竇而發理趣者數十年正無窮也”。故喬樹燾與孟承意的觀點基本一致，言此書“翻閱數四，樂得同心”。故從喬序中所述觀點也可大概揭示出孟承意對于《傷寒論》版本的觀點。喬樹燾認為王叔和編次之序紛亂，而后各醫家編次觀點也不能參透張仲景本意，故孟承意博采眾家注釋編寫此書，有“未極透辟者”，則“字櫛句梳而校正之”。此觀點符合辨證論治派的立場，既不維護舊論又不認同錯簡重訂派的編次，而是根據臨床辨證應用的方便，沿用柯琴的編次，將張仲景之法統一于方劑之中，放棄執著于《傷寒論》原版究竟是何種順序，而立足于新的角度深入剖析傷寒學說以及辨證應用。

孟承意博采各家，引用柯琴和喻昌的觀點最多，但更多的是傳承了柯琴的學術思想。全書體例及條文編次悉遵柯韻伯《傷寒來蘇集》分篇各論，擎其大綱，詳其綱目，證因類聚，方隨附之；謹守病機，隨證出方；藥證相應，辨證論治[3]。先述六經總義，后按太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病、陰陽易等論述六經證治諸條。在喬序中明確指出：“編次則遵柯韻伯之例”。具體對比兩書各章節命名基本相同，而孟承意在卷前增加了南北政年脈不應圖，桂枝湯附方未單列標題而是歸于桂枝湯證下中，柯琴的小青龍湯在大青龍湯證類下[4]，而將小青龍湯單列為類，增加痙病總綱，去掉附咽痛諸方和諸寒熱證。柯琴將六經證與湯證并列為同級，而孟承意則將綱目分級更加清晰，將湯證歸于六經證之下。分論六經，以方類證，先論各經證脈，次將有關條文列于各經方證之下。其中太陽病篇分桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、抵擋湯證等，陽明病篇分梔子豉湯證、白虎湯證、承氣湯證等。雖總體上繼承柯琴的類證方式，但其根據自己的分析與見解做出改動，并將他認為不合適的方劑刪除，對于湯證級別劃分也有自己不同的主見。在內容方面，隨統計明確引用的條文數是柯琴與喻昌同樣多，但根據具體條文對比，孟承意對與條文的分析更多的還是以柯琴的觀點為主，有數條未表明引用的觀點與柯琴的分析相近，將柯琴的分析濃縮后加入自己的見解與詮釋，如柴胡桂枝湯中“若誤治后”一條，孟承意所述“不見半表半里證而發譫語，是將轉屬陽明”等與柯琴對此條分析接近且更為簡練。

書中注釋孟承意以自注為主，間取諸家之言，截取原文、注明出處。如兩處引用程應旄中對于太陽經頭痛的鑒別，取李東垣和李時珍對于古今藥物度量變化的分析，取喻昌少陰急下三法等。孟承意引用柯琴與喻昌觀點最多，各家之言相互補充，如十棗湯證，柯琴僅指出水氣為患，孟承意引魏荔彤注解，指出水飲在心與脅下，較下結胸部位稍卑，較下胃實部位又稍高，且在魏注后曰：“魏注極細”，以此補柯注之不足。辨證對待各家不同見解，取其精華，去其糟粕，擇其對臨床應用有益者采用，也體現了孟承意辨證論治的思維方式。

孟承意廣泛采納各家見解但并不盲從，敢于剖析疑點，提出不同意見。在四逆湯證類方中，張仲景原文癥狀為“下利”“其面戴陽”“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”，對應“通脈四逆湯加豬膽汁主之”。但孟承意分析“此必有陰盛格陽之證，何故加膽汁而反佐耶”[2]97？對張仲景觀點不同之處不是一味遵從而是大膽提出質疑。在通脈四逆湯中“傷寒六七日”一條中注釋別本有“麻黃升麻湯主之”七字，而柯琴書中也列有麻黃升麻湯一方。但孟承意分析此條為寒熱錯雜之壞癥，“治寒礙熱，治熱礙寒，故為難治。既為難治，其不出方可知，況此方與此癥似不甚合，必是后人補之，故削之”[2]98。雖沿用柯琴的分類方法，但對于分析后不甚相合的方劑便大膽刪除不用，這種敢于向經典權威提出不同意見的疑古精神，值得我們學習。

2 學術特點

2.1 六經為綱，重視陰陽

孟承意將方劑統于六經之中，分各經不同脈證特點歸納方證，其自序點明六經：“直將三陽三陰來路一齊喚醒，然后再從各經而剖析之。”正文卷一為總論及太陽、陽明脈證，卷二為少陽、太陰、少陰、厥陰脈證，與柯琴的六經總綱順序一致，且受其“六經地面說”影響，以地理作譬喻，論述六經病證的范圍、毗鄰關系、邪氣傳變[5]。受柯琴觀點影響，以六經為百病立法，認為六經各有表證，如陽明脈證從據脈浮發熱等癥狀分析“上論陽明在表脈證”。并對與六經脈證分析細致、篇幅較多，仔細分析表里、虛實、陰陽。在傷寒總論篇中言：“開口先論證有陰陽，再分脈有陰陽，陰陽既明，而全部傷寒亦提挈在手矣。”“譫語者，胃熱陽也；脈短者，氣衰陰也。陽病見陰脈，為陰勝于陽，故死也”[2]3。對于具體癥狀及脈象分析從陰陽入手，再結合其正逆來判斷預后，體現了孟承意對陰陽理論的重視與熟練應用。

2.2 圖繪運氣，年脈不應

正文首頁有“南正年脈不應圖”(見圖1)，根據五運六氣學說“正”應更正為“政”。圖2未有標注，根據《注解傷寒論》南北政脈圖對比后判斷為“北政年脈不應圖”。南北是陰陽的代稱，政為天地之政令，“不應”是指其脈象不應于診斷[6]。南北政是運氣學說的基本理論之一，但后世醫家對南北政的認識眾說紛紜，主要分三類：以王冰、劉溫舒、張景岳為代表的土運南政說，以張志聰為代表的戊癸火運為南政，以陸儋辰為代表的黃道劃分說。他在《運氣辨·辨南北政》中提出：“位視黃躔”，認為南為黃道南緯，起壽星辰宮至娵訾亥宮，包含亥、子、丑、寅、卯、辰六支，其余六支為北政[7]。孟承意所繪二圖即繼承了第三種學說。在《注解傷寒論》與《醫宗金鑒》的運氣要訣[8]中所繪南北政脈圖皆為同心圓環表格，所記天干地支與三陰三陽較為全面，其字隨圓環朝外書寫，尋找對應的不應脈位較為麻煩。而孟承意則創新地將天干地支與不應脈位繪于手掌之中，方便了學者一目了然，便于臨床應用，生動詮釋了中醫學的天人合一理論。

圖1 南正年脈不應圖

2.3 擅用反證，斷證選方

對于類證的方劑條文中，孟承意不僅分析何種癥狀適用于何方劑，更有進一步具體分析為何使用該方劑而不用另一方劑的原因。如在承氣湯證中，“下利譫語者”一條張仲景原文僅簡單言其“有燥屎也，亦小承氣湯”，而并未深入分析原因。《傷寒來蘇集》中對此條的分析重點從虛實的角度出發：“下利，是大腸虛，譫語是胃家實。胃實腸虛，只宜大黃以濡胃，無庸芒硝以潤腸矣。[4]136”并反證不用大承氣湯的原因：“下利者熱不結，胃不實，何得譫語耶？此必內有燥屎，故雖下利而結者自若也。半利半結，所以不宜大承氣，而宜小承氣微動其結耳。[2]72”分析患者雖下利但有譫語癥狀，說明有燥屎內結，考慮既下利又燥結提出半利半結概念。大承氣湯主治胃腑燥熱內結、腑氣不暢，用于痞滿燥實堅的陽明腑實重癥；小承氣湯主治腸胃熱實、腑氣不暢的陽明病腑實痞滿證或熱結旁流證[9]。大承氣湯比小承氣湯多1味芒硝攻下軟堅，藥力過猛反而會加重下利癥狀，故應使用小承氣湯而不能用大承氣湯。陽明脈證中自汗出、亡津液者，柯琴為正面分析病機與治法，而孟承意則提到：“與上條俱不用承氣湯，而或用蜜煎或任其自便者，總見胃家實，不一定是可攻癥。[2]52”從為何不用承氣湯來反證此癥病機及治法。

綜上所述，孟承意編寫的《張仲景傷寒原文點精》充分體現了其對于各家學說的辨證觀點和辨證論治思想，其以方類證的方法，對于方證理論的發展有著重要的作用。全書語言簡練，邏輯清晰，層次分明，相近條文歸類合解。孟承意重視陰陽，以六經為綱，運用五運六氣學說創制手掌年脈不應圖，善于通過反證來斷證選方，其學術思想對研究《傷寒論》辨證論治體系和指導方劑臨床運用有著巨大的推動作用，值得深入挖掘與探究。