淺談乳腺超聲的臨床應(yīng)用與進(jìn)展

黃暑霞，文桂瓊

（1.桂林電子科技大學(xué)醫(yī)院超聲科，廣西 桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，廣西 桂林 541001）

受外界環(huán)境、生活方式、遺傳及內(nèi)分泌等因素的影響，全球患乳腺疾病的人數(shù)逐年上升。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，新診斷出女性乳腺癌病例高達(dá)210萬左右，其發(fā)病率占所有腫瘤的16%，其死亡率位居女性惡性腫瘤之首[1]。乳腺癌惡性程度高，屬于世界上公認(rèn)的危害女性生命健康的常見疾病，且目前尚沒有有效控制乳腺癌發(fā)病的預(yù)防措施，因此仍需臨床早期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早治療，可在一定程度上提高乳腺癌患者的生存率和生活質(zhì)量，并降低死亡率[2]。隨著高頻彩超的普及和各種超聲影像新技術(shù)的迅速發(fā)展與應(yīng)用，超聲檢查在臨床診斷與治療乳腺疾病中起到非常關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)對近年來超聲影像技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值及其最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二維灰階超聲技術(shù)的應(yīng)用

1952年，國外學(xué)者用A型回波法來診斷乳腺良、惡性腫瘤；同時(shí)又用B型超聲觀察正常乳腺與乳腺病變形態(tài)，這是臨床上最早開始應(yīng)用二維超聲診斷乳腺疾病。其中二維灰階超聲技術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛，最早用于乳腺疾病的普查和治療的篩查，加上高頻探頭的使用，可對腫塊的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及后方回聲特征、鈣化，以及周圍組織的變化和有無異常淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)觀察，初步判斷腫塊的性質(zhì)。乳腺惡性腫瘤在二維灰階聲像圖上主要表現(xiàn)為：①病灶形態(tài)多不規(guī)則，縱橫比常大于1；②邊界模糊，無包膜，伴有惡性暈征；③病灶內(nèi)部常有不均勻的低回聲，后方回聲通常發(fā)生衰減；④病灶內(nèi)部可見微鈣化；⑤腋窩或鎖骨上、下窩淋巴結(jié)發(fā)生異常[3]。對于典型的乳腺惡性腫瘤，應(yīng)用二維灰階超聲不難作出準(zhǔn)確診斷，但是，乳腺良、惡性病灶的二維灰階超聲影像表現(xiàn)有交叉重疊，惡性腫瘤早期也常表現(xiàn)為良性腫瘤的特征，而良性病灶如乳腺膿腫，也可以表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等惡性病灶的特征，對于腋窩或鎖骨上、下窩淋巴結(jié)的良、惡性只能作出初步評估，因此單靠二維灰階超聲對不典型的惡性病灶進(jìn)行診斷會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診，還需結(jié)合其他超聲技術(shù)。

2 多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用

多普勒超聲檢查是我國女性乳腺疾病的常用檢查方式，臨床上將其作為乳腺疾病普查、乳腺惡性腫瘤篩查的首選檢測方式。在檢查乳腺時(shí)主要是觀察乳腺內(nèi)病灶的回聲和血流情況，鑒別其為囊性還是囊實(shí)性；觀察腋窩及鎖骨上、下窩淋巴結(jié)是否腫大，并可判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)；還被用于鑒別乳腺良、惡性腫瘤及超聲定位下行乳腺病灶穿刺活檢術(shù)等[4]。多普勒超聲技術(shù)是利用乳腺不同病灶和淋巴結(jié)的血流情況和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，作出乳腺腫瘤良、惡性質(zhì)的判斷與淋巴轉(zhuǎn)移的評估，是二維灰階超聲技術(shù)的有效補(bǔ)充。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，逐步出現(xiàn)了頻譜多普勒超聲、彩色多普勒血流顯像技術(shù)及彩色多普勒能量圖技術(shù)，可清楚地顯示病灶內(nèi)部及周邊血流豐富程度、走向、形態(tài)、分布、血流速度及阻力指數(shù)等，且對病灶的血流和血流動(dòng)力學(xué)的變化可進(jìn)行定性、定量分析。但是，目前多普勒超聲僅適于有較大滋養(yǎng)血管（≥200 μm）的腫瘤，對有更小血管且低速及低血流量的乳腺腫瘤無法作出判斷。二維超聲聲像圖結(jié)合多普勒超聲技術(shù)的血流特點(diǎn)，可提高判斷乳腺腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率。

3 超聲組織彈性成像技術(shù)的應(yīng)用

超聲組織彈性成像技術(shù)是一種新的診斷技術(shù)，是建立在二維超聲的基礎(chǔ)之上，利用不同生物組織的彈性信息或硬度進(jìn)行檢查來診斷疾病。超聲組織彈性成像技術(shù)的原理是通過對乳腺病灶硬度的檢測來診斷乳腺腫瘤，辨別其良、惡性。乳腺內(nèi)不同組織間的彈性系數(shù)由小到大依次排列為：含液組織、脂肪組織、正常乳腺腺體組織、乳腺纖維化病變、非浸潤性導(dǎo)管癌病變、浸潤性導(dǎo)管癌病變。超聲組織彈性成像技術(shù)多采用靜態(tài)、準(zhǔn)靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的組織激勵(lì)的方法采集信號，最后以灰階或彩色編碼成像，目前常用的有應(yīng)變彈性成像技術(shù)（SE）、聲輻射力脈沖成像（ARFI）及剪切波彈性成像（SWE）[5]。

超聲彈性成像診斷乳腺腫瘤比常規(guī)超聲特異性高，提高了超聲醫(yī)師對腫瘤性質(zhì)判斷的準(zhǔn)確性，增加了對組織軟硬度的直接體會(huì)，對乳腺內(nèi)部的小實(shí)性病灶與數(shù)字乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4級的不典型實(shí)性腫塊的準(zhǔn)確性較高，可以避免不必要的穿刺活檢術(shù)和手術(shù)，減少患者的痛苦。但影響超聲彈性成像診斷結(jié)果的因素較多，比如區(qū)域大小的調(diào)節(jié)、操作者的手法、探頭壓放頻率及加壓程度的不同，均會(huì)造成的診斷誤差；另外，組織間硬度差異也會(huì)影響超聲彈性成像診斷的結(jié)果，如乳腺病灶內(nèi)部發(fā)生鈣化、膠原化等硬度增加的現(xiàn)象，則易出現(xiàn)假陽性。目前超聲彈性成像技術(shù)不僅用于乳腺疾病的診斷，還應(yīng)用于乳腺癌浸潤程度的預(yù)測，評估乳腺惡性腫瘤治療療效為其在臨床診斷、治療評估方面提供更全面、有價(jià)值的信息，有良好的應(yīng)用前景[6-7]。

4 超聲造影技術(shù)的應(yīng)用

超聲造影技術(shù)是通過微泡造影劑在超聲聲場交變電壓作用下增大血液的超聲背向散射，增加聲阻抗差異，有更高的信噪比，可提高圖像的空間分辨率，增強(qiáng)乳腺腫瘤血管的顯示，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示腫瘤的血流灌注特征，鑒別其良、惡性，還可評價(jià)乳腺癌的浸潤程度，評估化療后的療效[8]。超聲造影技術(shù)的應(yīng)用使超聲與其他影像如CT、MRI一樣，實(shí)現(xiàn)了增強(qiáng)顯像，被稱為超聲醫(yī)學(xué)的第三次革命。超聲造影技術(shù)血流成像的靈敏度是彩色多普勒血流成像的1 000倍，能增強(qiáng)二維超聲和彩色多普勒的信號強(qiáng)度，從而提升了多普勒超聲不能顯示的低流量、低速血流的檢測能力[9]。國內(nèi)外許多學(xué)者利用超聲造影技術(shù)診斷乳腺腫瘤，研究發(fā)現(xiàn)，在以往鑒別良、惡性比較困難的乳腺腫瘤的診斷方面有了很大的進(jìn)步，對乳腺癌的分期也有很重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-11]。但是超聲造影技術(shù)在診斷乳腺疾病中的應(yīng)用還有些不足，受探頭頻率、微泡造影劑的影響，且在血供方面，良性病灶如乳腺炎癥的新生血管與惡性腫瘤的相似，具有重疊性，目前臨床上還沒有很成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步研究探討。

5 自動(dòng)乳腺全容積成像的應(yīng)用

近年來，自動(dòng)乳腺全容積超聲成像系統(tǒng)（ABVS）在檢出乳腺疾病和鑒別診斷良、惡性腫瘤方面有著非常高的應(yīng)用價(jià)值。ABVS是一項(xiàng)全新的三維立體容積成像檢查技術(shù)，將傳統(tǒng)的X線檢查模式與超聲成像結(jié)合在一起，通過三維容積探頭自動(dòng)掃描，很快完成全部乳腺數(shù)據(jù)的采集，并自動(dòng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建[12]。ABVS可以同步顯示病灶的多層面，從多個(gè)角度觀察病灶的特征，解決了二維灰階超聲不能采集病灶冠狀切面圖像的問題；與傳統(tǒng)的三維超聲相比，ABVS具有一鍵啟動(dòng)和鎖定裝置，并有標(biāo)準(zhǔn)的儲(chǔ)存圖像數(shù)據(jù)的成像系統(tǒng)，采集的圖像質(zhì)量高，簡化了工作流程，降低了操作者的依賴性，有其獨(dú)有的應(yīng)用價(jià)值。有研究表明，ABVS對乳腺BI-RADS分類在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上得到了進(jìn)一步優(yōu)化，其靈敏度、準(zhǔn)確率及陰性預(yù)測率均有明顯提高[13-14]。目前，臨床上已經(jīng)將ABVS應(yīng)用在乳腺腫瘤的術(shù)前評估、觀察新輔助化療的療效中，但ABVS不能觀察到病灶的血流動(dòng)力學(xué)，不能顯示腋窩淋巴結(jié)的情況，不利于對乳腺病變進(jìn)行完整評價(jià)，有一定的局限性。

6 介入性超聲技術(shù)的應(yīng)用

6.1 超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù) 超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)能夠?qū)崟r(shí)準(zhǔn)確地顯示針尖的位置并獲取乳腺病灶組織，進(jìn)行病理診斷，是乳腺活檢、術(shù)前定位的重要方法。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)優(yōu)于立體定向乳房X光攝影、磁共振成像及正電子發(fā)射乳房X光攝影，沒有電離輻射，是一種快捷、費(fèi)用低的診斷乳腺良、惡性腫瘤的檢查技術(shù)[15]。臨床醫(yī)師可通過超聲實(shí)時(shí)控制進(jìn)針位置，靈活調(diào)整針位走行方向，獲得適當(dāng)?shù)牟±順颖?，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)活檢，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)?？招踞槾┐袒顧z與細(xì)針相比，取材充分，有研究得出，超聲引導(dǎo)下以14號針作空芯針穿刺活檢的假陰性率為 2%，敏感性為95.4%[16]。欒爽等[17]研究分析得出，介入性超聲技術(shù)診斷乳腺腫瘤的準(zhǔn)確率達(dá)91.78%，特異性和陽性預(yù)測值均較高。

對較小的或初診陰性的乳腺腫物，術(shù)前超聲醫(yī)師可在超聲引導(dǎo)下做好術(shù)前定位，術(shù)中外科醫(yī)師可沿定位針方向行乳腺病變區(qū)域切除術(shù)，縮短了術(shù)中探查時(shí)間，縮小了切除范圍，提高了手術(shù)效率[18]。由此，超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)是乳腺超聲技術(shù)在乳腺癌診斷與治療中的又一新型技術(shù)，值得臨床應(yīng)用。

6.2 真空輔助旋切活檢與治療 真空輔助旋切活檢系統(tǒng)能對不同的乳腺病變進(jìn)行穿刺活檢，還能對乳腺惡性腫瘤進(jìn)行微創(chuàng)切除術(shù)。有研究證明，在診斷非腫塊型乳腺病變方面，真空輔助旋切活檢優(yōu)于空芯針穿刺活檢，可獲取10倍以上的組織標(biāo)本，活檢后診斷更加準(zhǔn)確，符合外科手術(shù)病理診斷結(jié)論，誤診率低[19]。目前，在治療乳腺疾病方面，真空輔助旋切系統(tǒng)適用于多發(fā)性或觸診陰性和微鈣化的乳腺腫塊切除，切除最大徑≤3 cm的乳房腫塊，可以縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少并發(fā)癥，術(shù)后乳腺表面瘢痕隱蔽，具有美容效果。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)手術(shù)，提高了治療乳腺疾病的安全性，且創(chuàng)傷少、恢復(fù)快，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[20-21]。但是真空輔助旋切活檢術(shù)切除的乳腺組織相對較多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高，不宜用于疑為乳腺惡性腫瘤的切除治療。

7 小結(jié)與展望

綜上，超聲影像技術(shù)在臨床乳腺疾病診斷與治療中得到了廣泛的應(yīng)用，這已形成共識(shí)。其中二維灰階超聲和多普勒超聲是乳腺疾病超聲診斷的基礎(chǔ)，伴隨超聲診斷儀器的不斷發(fā)展，高頻探頭、介入超聲、人工智能等的出現(xiàn)，可作為常規(guī)超聲檢查的補(bǔ)充手段。得到廣泛應(yīng)用的新的超聲影像新技術(shù)各具特色，顯著提高了超聲對乳腺病灶的檢出率，對乳腺惡性腫瘤早期診斷能力有了極大的提升，且在乳腺惡性腫瘤的治療中有一定的優(yōu)越性，但每一種超聲影像技術(shù)都有其不一樣的特點(diǎn)，超聲醫(yī)師在診斷疾病時(shí)需充分了解各種超聲技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長避短。圖像的多元化綜合分析成為現(xiàn)代超聲診斷的發(fā)展方向，但還需進(jìn)一步提高聲像圖的分辨率，改進(jìn)超聲的顯像技術(shù)，多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，綜合分析，對乳腺腫瘤的超聲診斷準(zhǔn)確率有望進(jìn)一步提高。

超聲醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)展最快、最顯著、最引人注目的學(xué)科之一。乳腺超聲在儀器靈敏度的提高、檢查方法的改進(jìn)、檢查時(shí)間及工作效率等方面有待進(jìn)一步研究，找出最有效的檢查及診斷治療方法，在乳腺癌的普查、篩查、定期復(fù)查乳腺疾病方面發(fā)揮重要作用；在治療方面也顯示出其獨(dú)特的價(jià)值和優(yōu)勢，故乳腺超聲有著廣闊的應(yīng)用前景，但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)行長期療效評估，進(jìn)一步評價(jià)該技術(shù)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。