腹腔鏡技術(shù)在胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用進展

曾玉金

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院普外科，廣西 南寧 530299）

胃腸間質(zhì)瘤起源于胃腸道間葉組織，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，多發(fā)于胃、十二指腸及闌尾等部位[1]。為了保證腫瘤包膜的完整切除，胃腸間質(zhì)瘤的治療措施以外科手術(shù)的根治性切除為主。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式多在開腹下進行，但隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟和微創(chuàng)理念的廣泛推崇，腹腔鏡手術(shù)在胃腸間質(zhì)瘤中的應(yīng)用愈加廣泛。腹腔鏡技術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢，能夠有效促進胃腸間質(zhì)瘤患者的康復(fù)，但行腹腔鏡手術(shù)需要考慮腫瘤大小、部位等適應(yīng)證，因而根據(jù)患者實際情況為其選擇合適的腹腔鏡術(shù)式顯得尤為重要[2]。現(xiàn)就胃腸間質(zhì)瘤的腹腔鏡手術(shù)治療現(xiàn)狀、手術(shù)方式等其他爭議性問題作以下綜述。

1 腹腔鏡下治療胃腸間質(zhì)瘤

由于胃腸間質(zhì)瘤很少累及患者的淋巴結(jié)，故臨床治療的主要目的是完整切除切緣陰性，而無需對胃周圍的淋巴結(jié)進行清掃。另外，胃腸間質(zhì)瘤患者的術(shù)后生存率取決于原發(fā)腫瘤的病灶位置、大小及組織學特性，與切除范圍的大小聯(lián)系較少。傳統(tǒng)觀點認為，外科治療胃腸間質(zhì)瘤的標準方法是開腹下行局部原發(fā)胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下行胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)也能夠獲得理想的治療效果[3]。相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡下行胃楔形切除術(shù)的安全性和可行性較高，并且能夠縮短患者的平均住院時間，減輕其術(shù)后疼痛程度，對患者胃腸功能的恢復(fù)起到良好的促進作用，患者易于接受。特別是對于腫瘤直徑<5 cm的患者，在腹腔鏡技術(shù)的治療下，無論是短期還是長期的術(shù)后效果均較為理想[4]。

但目前臨床還沒有明確界定腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的絕對禁忌證和適應(yīng)證，這與手術(shù)操作人員的經(jīng)驗、技術(shù)水平及疾病本身等因素都具有很大的關(guān)系。胃腸間質(zhì)瘤的質(zhì)地相對較脆，腫瘤過大表示其包膜張力也有所增大，腹腔鏡操作可能會使瘤體發(fā)生破裂造成腹腔內(nèi)出血，嚴重影響患者預(yù)后。諸多研究認為，對于能夠切除的胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)進行根治性切除，以防止瘤體發(fā)生破裂，導致腹腔廣泛播散性轉(zhuǎn)移[5-6]。但近年來，胃腸間質(zhì)瘤的大小已不再是影響腹腔鏡手術(shù)的決定性因素。在胃腸間質(zhì)瘤的相關(guān)治療指南中，原本不推薦使用腹腔鏡手術(shù)治療的腫瘤直徑 < 5 cm的胃腸間質(zhì)瘤患者，現(xiàn)在也可以采用腹腔鏡手術(shù)進行治療。此外，手術(shù)部位也不再受到局限，在掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，胃大彎側(cè)和胃體前臂的間質(zhì)瘤也可以進行腹腔鏡手術(shù)治療，但是特殊部位的胃腸間質(zhì)瘤采取腹腔鏡手術(shù)治療的安全性和可行性還需要進一步研究來明確。

2 腹腔鏡下治療胃腸間質(zhì)瘤的手術(shù)方式

2.1 多孔腹腔鏡下切除胃腸間質(zhì)瘤 腹腔鏡下切除胃腸間質(zhì)瘤應(yīng)遵循“術(shù)中非接觸、少擠壓，標本必須使用取物袋取出”的原則，避免腫瘤破裂播散，以降低腹腔轉(zhuǎn)移風險[7]。在進行腫瘤切除前，應(yīng)對腹腔進行全面檢查，判斷是否存在腹膜或遠處腹腔臟器轉(zhuǎn)移的情況。如果手術(shù)操作者懷疑患者存在實質(zhì)的臟器轉(zhuǎn)移，則需進行超聲和活組織切片檢查；如果腫瘤在胃后壁和胃底近胃體后壁位置，應(yīng)在腫瘤暴露后進行楔形切除；針對腫瘤累及賁門或者幽門的患者，為了避免術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生，應(yīng)進行胃大部切除術(shù)；針對腫瘤體積較小且很難定位的患者，應(yīng)在借助胃鏡定位后再進行切除術(shù)。

多孔腹腔鏡是較為常用的手術(shù)方式，給予患者全身麻醉后，使用穿刺套管進行穿刺，建立二氧化碳氣腹，腹內(nèi)壓力維持在15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），通常采用4～5孔法，經(jīng)臍上緣將套管針（Trocar）插入腹腔，放置腹腔鏡鏡頭，在腹腔鏡下分別于患者的左鎖骨中線臍上、右鎖骨中線臍上、左鎖骨中線肋緣下及右鎖骨中線肋緣下置入Trocar，作為主操作孔和輔操作孔[8]。

2.2 單孔腹腔鏡下切除胃腸間質(zhì)瘤

單孔腹腔鏡的手術(shù)：患者實施全身麻醉，取仰臥分腿位，于臍上緣作縱行切口，長25～30 mm，放置三通道單套管，建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在15 mmHg左右，于切口最低處的正中通道放置腹腔鏡鏡頭，左右上方的通道分別用于放置無損傷抓鉗和超聲刀，手術(shù)操作者在胃鏡的指引下尋找腫瘤，采用縫線懸吊腫物旁的組織，使用切割閉合器將腫物和周圍胃壁切斷；若腫瘤在胃后壁，則切開胃前壁，將后壁腫物切除，再關(guān)閉胃前壁；若腫瘤在胃大彎或胃底，可直接切除閉合；若腫瘤在胃竇近幽門部，則需注意胃內(nèi)容物的進、出口狹窄等問題，必要時可選擇行部分切除術(shù)。從患者的臍上切口將手術(shù)切下的標本取出，放入標本袋內(nèi)，之后進行病理檢查，以確保切緣陰性[9]。

目前，常規(guī)的多孔腔鏡方式逐漸改進升級為減孔治療，但在單孔腹腔鏡下進行胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)會受到操作者技術(shù)、手術(shù)器械及費用、腫瘤本身情況等因素的影響，故仍需進一步研究來證實單孔腹腔鏡在術(shù)后生存率和預(yù)后等方面的優(yōu)勢。

3 腹腔鏡技術(shù)治療胃特殊部位的胃腸間質(zhì)瘤

3.1 食管胃結(jié)合部的胃腸間質(zhì)瘤 當胃腸間質(zhì)瘤位于胃食管交界處或者胃小彎后壁時，由于腫瘤病灶部位較深，解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，導致暴露不充分，在手術(shù)操作方面存在一定的難度，對胃功能保護也存在一定的困難。但近年來，在腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師逐漸掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，這一問題已經(jīng)得到了很好的解決。在臨床實踐中，臨床醫(yī)師根據(jù)患者腫瘤所在部位選擇最佳的手術(shù)方案，最終實現(xiàn)對腫瘤的完整切除，同時最大程度地保留患者的胃功能[10]。

3.1.1 胃楔形切除 當胃腸間質(zhì)瘤位于胃底或胃大彎側(cè)時，患者可選擇行胃楔形切除術(shù)。患者應(yīng)于術(shù)前進行胃鏡診斷，以確定腫瘤邊緣和賁門的關(guān)系。腫瘤切除后，術(shù)中再次進行胃鏡檢查，以判斷賁門的情況，防止術(shù)后出現(xiàn)賁門狹窄的情況[11]。

3.1.2 切開胃壁全層經(jīng)胃腔切除 當胃腸間質(zhì)瘤位于胃小彎側(cè)且腫瘤距離齒狀線較近時，患者可選擇行切開胃壁全層經(jīng)胃腔切除術(shù)。該手術(shù)方式能夠確定腫瘤的切緣，同時還可以判斷腫瘤是否侵襲賁門。術(shù)后采用縱形方式縫合缺損的胃壁，也可防止發(fā)生賁門狹窄的情況出現(xiàn)[12]。

3.2 胃底間質(zhì)瘤 針對胃底前壁間質(zhì)瘤，可選擇切除部分胃底；針對胃底后壁間質(zhì)瘤，待胃底后壁充分暴露后，可借助腹腔鏡行胃楔形切除術(shù)[13]。

3.3 胃體后壁間質(zhì)瘤 針對胃體后壁間質(zhì)瘤應(yīng)注意以下幾點：首先要對胃間質(zhì)瘤的類型進行判斷，如果患者屬于腔外型，則應(yīng)對胃間質(zhì)瘤游離處理后選擇楔形切除術(shù)；如果患者屬于腔內(nèi)型，則應(yīng)先切開腫瘤對應(yīng)的胃前壁，從胃前壁切口處提出后壁腫瘤，采用腹腔鏡直線型切割閉合器行楔形切除術(shù)，縫合胃前壁[14]。

3.4 幽門附近間質(zhì)瘤 采用腹腔鏡技術(shù)治療幽門附近間質(zhì)瘤時需要注重幽門的功能，具體包括：①針對于胃腸間質(zhì)瘤和幽門環(huán)之間存在一定距離的患者，應(yīng)首先將胃壁切開，再切除腫瘤，這樣不但能夠完整切除腫瘤，同時還能防止術(shù)后發(fā)生幽門狹窄。該手術(shù)方式適合胃腸間質(zhì)瘤未侵犯黏膜層的患者，如果胃腸間質(zhì)瘤合并潰瘍，則不適合選用該手術(shù)方式進行治療，而應(yīng)于術(shù)前進行超聲內(nèi)鏡檢查，判斷腫瘤是否侵犯胃黏膜層，確保胃黏膜層完整是該手術(shù)方式的優(yōu)點。②如果腫瘤位于幽門環(huán)部位，為了避免患者在術(shù)后出現(xiàn)幽門狹窄，應(yīng)盡量選擇進行遠端胃大部切除術(shù)[15]。

3.5 小腸間質(zhì)瘤 小腸間質(zhì)瘤早期無明顯特征，且發(fā)病原因較為隱秘，隨著腫瘤的逐漸增大，患者的消化功能也逐漸受到影響。如果患者得不到及時有效治療，將導致病情進一步惡化，嚴重影響患者預(yù)后。選擇腹腔鏡技術(shù)切除術(shù)，能夠有效降低手術(shù)對患者造成的傷害，同時還能有效避免患者術(shù)后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。由于小腸間質(zhì)瘤的主要病變部位在肌層，腫瘤向外膨脹生長，容易發(fā)生黏膜出血的情況，因而患者在進行手術(shù)之前應(yīng)利用小腔鏡檢查，判斷腫瘤的大小和位置，以保障患者順利完成手術(shù)[16]。

4 腹腔鏡技術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥

胃腸間質(zhì)瘤采用腹腔鏡技術(shù)治療后，較為常見的并發(fā)癥有切口感染、粘連性腸梗阻、肺部感染及胃壁吻合口滲血等。雖然將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到胃腸間質(zhì)瘤手術(shù)中，只需要通過幾個操作孔就能夠進行手術(shù)操作，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后留下的疤痕也相對較小，也減輕了對周圍組織的損傷。但部分患者會出現(xiàn)粘連性腸梗阻，分析其原因可能在于，患者術(shù)后的正常活動受到一定的限制，腸道蠕動也有所減慢，進而導致粘連性腸梗阻的發(fā)生。癥狀較輕的患者能夠自行緩解，但是病情比較嚴重或者粘連部位出現(xiàn)嵌頓扭轉(zhuǎn)的患者，其腸道血運會出現(xiàn)一定的障礙，嚴重者甚至會引起腸壞死，故應(yīng)進行及時有效的處理[17]。

胃腸間質(zhì)瘤患者在進行腹腔鏡手術(shù)后，發(fā)生切口感染的主要原因在于術(shù)后預(yù)防用藥不恰當、患者切口處血運較差或者免疫能力較低等；另外，由于部分患者比較體質(zhì)量較重，術(shù)后切口處血運不良，容易導致脂肪發(fā)生缺血性壞死，進而引起切口感染[18]。

5 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的時機

腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹分為主動和被動兩種，主動中轉(zhuǎn)開腹是指腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯鄰近臟器且體積較大，存在嚴重粘連和解剖變異現(xiàn)象，繼續(xù)手術(shù)可能會導致一些不可逆的損傷，故尚未進行組織分離即主動進行開腹手術(shù)；被動中轉(zhuǎn)開腹是指腹腔鏡切除術(shù)中分離組織臟器時出現(xiàn)意外或者嚴重并發(fā)癥，鏡下操作困難且難以控制，不得不進行開腹手術(shù)。被動中轉(zhuǎn)開腹的常見原因為術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，而腹腔鏡下嘗試止血、手術(shù)操作者的決策，以及中轉(zhuǎn)開腹的時間等因素都會引起患者出現(xiàn)失血性休克[19]。因此，術(shù)前應(yīng)對患者病情進行評估，在手術(shù)過程中選擇合理的治療方案，最大程度地減少被動中轉(zhuǎn)開腹情況的發(fā)生。

中轉(zhuǎn)開腹或更改手術(shù)方式的條件包括以下幾點：①當腹腔內(nèi)出現(xiàn)廣泛且致密的粘連，利用腹腔鏡分離存在一定的困難，且滲血嚴重。②腫瘤過大，對重要部位的暴露和解剖產(chǎn)生不良影響。③術(shù)中出血量超過1 500 mL且手術(shù)尚未完成。④突發(fā)性出血、胃腸內(nèi)大血管出血及腫瘤發(fā)生破裂出血[20]。

腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹是有效預(yù)防嚴重并發(fā)癥發(fā)生的一種方法，當腹腔鏡下處理出現(xiàn)困難時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，防止對患者的生命安全造成威脅。雖然中轉(zhuǎn)開腹會延長患者的手術(shù)時間、切口愈合時間及住院時間，但其以保證患者的生命安全為前提。因此，為了保證手術(shù)的安全和順利進行，手術(shù)操作者應(yīng)具有豐富的開腹經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡操作技能，術(shù)前應(yīng)對患者進行系統(tǒng)評估，嚴格掌握患者對手術(shù)的適應(yīng)證，為患者制定科學合理的手術(shù)計劃，提前對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的問題做好解決方案，手術(shù)過程中的每一項操作都需謹慎，避免給患者帶來不必要的損傷。

6 小結(jié)與展望

綜上，采用腹腔鏡技術(shù)對胃腸間質(zhì)瘤進行手術(shù)治療具有諸多優(yōu)點，其對患者機體造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，有助于患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)，利于預(yù)后改善。但在實際的臨床應(yīng)用中，還應(yīng)考慮患者的個體化差異、醫(yī)療機構(gòu)的能力水平及手術(shù)治療的安全性，根據(jù)腫瘤大小、部位、周圍粘連情況等，把握好腹腔鏡技術(shù)治療胃腸間質(zhì)瘤的尺度，為患者選擇最佳的腹腔鏡下切除方式。