贛州市城市公立醫院綜合改革效果評價及對策研究

伍志婷 溫夢圓 舒怡

摘要：目的：分析和評價贛州市城市公立醫院綜合改革過程中取得的成效，提出城市公立醫院綜合改革的對策建議。方法：基于目前贛州市城市公立醫院綜合改革的實施現狀，并結合贛州市某三甲公立醫院改革前后的樣本數據，綜合評價贛州市城市公立醫院綜合改革取得的效果。結果與結論：贛州市公立醫院運行平穩，建立了新的運行機制，收入結構得到優化，患者就醫負擔總體下降。進一步完善和推進城市公立醫院綜合改革，要強化醫療衛生服務體系建設、合理制定衛生人力資源規劃、健全醫保制度和藥品耗材供應保障制度、加強衛生信息化建設。

關鍵詞：城市公立醫院;綜合改革;效果評價;贛州

一、研究背景

2015年5月，國務院辦公廳發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），指出公立醫院改革還存在一些比較突出的矛盾和問題，迫切需要通過體制機制改革，進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，著力解決群眾看病就醫問題。2017年4月，《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22號）正式發布，要求在2017年9月30日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[1]。

為貫徹落實國家、省醫改政策，贛州市政府印發了《贛州市城市公立醫院綜合改革實施方案》的通知（贛市府辦發

〔2017〕44號），贛州市15所城市公立醫院于2017年8月31日24時啟動綜合改革，標志著持續半個多世紀的“以藥補醫”政策在贛州徹底終結，建立全新的公立醫院運行機制。通過分析評價贛州市城市公立醫院綜合改革過程中取得的成效，為進一步探索公立醫院改革的方向提供理論依據。

二、資料來源與方法

文章從贛州市衛健委、政府信息公開等網站，獲取贛州市城市公立醫院綜合改革相關政策文件、主要進展及成效等相關信息，同時以贛州市某家三甲公立醫院作為樣本研究對象，采取描述統計的方法分析改革前后的變化情況。

三、贛州市城市公立醫院改革實施效果及存在的問題

（一）城市公立醫院改革后總體運行情況

1.建立了公立醫院運行新機制

城市公立醫院綜合改革的全面鋪開，取消了藥品加成、掛號費，增設便民門診診查費，醫院補償由原來的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。一方面，通過醫療服務價格調整，改變公立醫院的收入結構，降低藥品和衛生耗材收入比重，提高體現技術勞務價值的醫療服務項目收入，保證公立醫院良性運行和發展。另一方面，贛州市加大財政對公立醫院的補助力度。贛州市財政2017年和2018年分別統籌安排市屬公立醫院改革發展資金1.3億元、1.48億元，有力的支持了7家市屬公立醫院在基礎設施項目、醫療設備購置、重點人才培養、醫院學科建設、人員經費補助等方面的投入建設。

2.公立醫院收支結構得到優化

根據官方發布的統計數據，贛州市15家實施綜合改革的城市公立醫院，實施改革一年后的藥品占醫療收入的比重（藥占比，不含中藥飲片）由37.49%下降到30.45%，下降幅度達到了18.78%;百元醫療收入（不含藥品收入）消耗的衛生材料由27.88元下降至26.46元，下降了5.09%;醫療服務性收入占比由19.07%上升到30.8%，同比增長了61.15%。醫務人員的薪酬水平得到了提升，人均工資性收入由10.33萬元增加到11.07萬元，醫院在崗職工的工資性支出同比增長了15.6%。2018年，贛州市屬公立醫院醫務人員的薪酬水平達到了全市事業單位平均水平的2.7倍;相比2017年，醫務人員的人均年收入水平提高了22.6%。實施城市公立醫院綜合改革后，贛州市公立醫院的收入、支出結構得到優化，醫務人員的待遇水平進一步提高。因取消藥品加成減少的收入，除了通過調整醫療服務價格、加大政府補助來補償，也倒逼公立醫院通過加強精細化管理，提升醫療服務能力，嚴控預算和開支，注重成本管控，做到“增收節流”。

3.患者就醫負擔總體下降

贛州市城市公立醫院綜合改革實施后一年內，15家改革醫院因藥品加成取消減少的收入共計2.67億元，門急診患者和住院患者人均減少藥費支出14.35元、438.74元，CT、核磁共振等大型檢查價格的下調，約節省患者支出1200萬元。住院者基本醫保、民政救助、大病保險等各項政策落到實處，醫療保險保障的范圍覆蓋到廣大城鄉居民，居民住院實際報銷比例由2016年的65.25%提高到2020年的71.8%。2018年1月全市開始實行統一的城鄉居民基本醫療報銷門診統籌制度，并于當年12月取消了公立醫院醫用耗材加成，推行“先診療、后付費”就醫模式，這些改革措施極大地減輕了群眾醫療費用負擔。

4.全力推進建立了分級診療制度

贛州市建立分級診療制度，是深入推進公立醫院綜合改革、優化區域衛生資源配置、滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務的需要。通過全面建設醫聯體、家庭簽約醫生、完善分診醫保政策、加強信息化建設等方面，在提升基層醫療機構服務能力的同時，促進優質醫療資源下沉;同時促進市級大型公立醫院向高精尖醫療技術發展，提高醫療技術水平和影響力，推動贛州市整個區域醫療資源的協調發展[2]。

5.穩步推進了現代醫院管理制度的建設

現代醫院管理制度建設，是新形勢下公立醫院實現治理體系和管理能力現代化的需要，也是深化醫療體系改革、提升區域醫療服務水平的內在要求。贛州市實施城市公立醫院綜合改革，建立了醫院決策監管新體制，不斷完善醫院管理制度、健全醫院治理體系，加強醫院黨的建設，穩步推進了現代醫院管理制度的不斷建設。

（二）樣本醫院改革前后的對比分析

文章選取贛州市城市公立醫院綜合改革的一家三甲醫院作為樣本研究對象，對其2014年1月至2021年4月相關指標數據的月平均值進行對比，以2017年9月作為執行城市公立醫院綜合改革的分界點，分析改革前后的醫院收支結構、償債能力、資源配置、社會效益等四個維度的情況[3]。

從收支結構數據來看，樣本醫院在實施改革前藥品收入占醫療收入的平均值是40.38%，改革后藥品占比下降至31.32%，下降幅度為9.07%，說明改革后醫院的藥品收入占比下降幅度明顯，群眾藥費支出負擔減輕。人員經費支出比率平均值從改革前的26.99%上升至改革后的31.69%，公立醫院提升了對人員經費支出比例，說明醫務人員薪酬待遇水平在逐漸提高。城市公立醫院綜合改革政策實施前，樣本醫院的資產負債率均值為30.04%，執行后均值為33.58%，相比上升了3.55%。流動比率改革前均值3.95，改革后為3.02。整體來看，改革前后的資產負債率和流動比率指標較為理想，改革政策的實施對償債能力的影響不大。

從資源配置來看，改革后樣本醫院在平均開放床位數的均值為2926.40，是改革前均值的1.78倍;總資產增長率改革后的均值相比改革前下降了8.74%，總資產的增長速度在放緩。在社會效益方面，門急診人次均值由改革前的72827上升至改革后的128715;出院人數均值也同樣增長顯著，翻了1.71倍。出院者平均住院天數改革前平均值為9.7，改革后下降至8.51，住院服務能力在不斷提升。床位使用率改革前均值103.50%，床位超負荷運轉;改革后床位使用率均值為85.62%，說明床位資源配置更加科學合理化，緩解了改革前床位資源相對緊缺的狀況。

四、討論及建議

從贛州市實施城市公立醫院綜合改革的整體情況來看，醫院綜合改革取得的效果初步顯現。公立醫院運行新機制已形成并穩定運行，收支結構逐步優化，在建設現代醫院管理制度方面取得了較好的進展。同時，人民群眾的就醫負擔總體下降，醫保支付方式的改革極大減輕了患者醫藥費用負擔;分級診療制度促進了優質醫療衛生資源下沉。結合參與改革的樣本醫院的運行情況，公立醫院綜合改革實施后，醫院的收支結構更加合理，醫務人員的待遇得到了提升;加大了床位、設備等資源方面的投入，工作服務能力提升，醫院業務量明顯增長;床位資源的配置更加科學合理。

在推進改革的過程中，同時也存在公立醫院運行效率不夠優化、控費效果不夠理想、醫療服務能力不夠強、基層醫療機構診療量占比偏低、住院患者滿意度不夠高等問題。因此需要加強以下幾個方面的工作：一是要強化醫療衛生服務體系建設。繼續推進現代醫院管理制度、分級診療制度、基層醫療服務體系的深化建設，支持鄉鎮衛生院改革和推進農村衛生所的建設發展，協調區域衛生資源的配置。二是合理制定衛生人力資源規劃。建立彈性高效的人才培養和激勵機制，不斷提升醫務人員的待遇水平，并加強后備衛生人才的梯隊建設。三是健全醫保制度和藥品耗材供應保障制度。不斷深化醫保支付方式改革，完善醫保報銷政策，繼續推進藥品和耗材集中采購制度改革。四是加強衛生信息化建設。通過信息化手段對公共衛生、藥品供應、社區網絡、醫保支付、轉診報銷等信息資源的整合，打通各縣市之間的衛生資源信息共享渠道，推進信息基礎設施建設[4]。

參考文獻：

[1]陸憶娟，馬愛霞，唐文熙.城市公立醫院醫藥價格綜合改革述評[J].中國醫院管理，2018，38（04）：8-11+24.

[2]曾韶英，陳濤.贛州市建設分級診療制度的影響因素及對策建議[J].青年時代，2019（9）：91-92，95.

[3]王星麗.南京市城市公立醫院醫藥價格綜合改革效果分析[J].價格月刊，2018 （06）：38-42.

[4]江欣禪，徐偉，吳玉霞，李孟林.城市公立醫院醫藥價格綜合改革的影響分析[J].衛生經濟研究，2017（11）：45-47.