加速康復外科對腹腔鏡下膽總管取石患者圍手術期炎性因子及炎性反應的影響

溫軍業 左慶娟 王溪溪 于瀚翔 江建軍 陳旭光

膽總管結石是位于膽總管內的急慢性疾病，常好發膽總管中下段，是我國膽石癥患者的常見疾病，可分為原發性膽總管結石和繼發性膽總管結石。在膽管內形成的結石稱為原發性膽總管結石，其形成與膽道感染、膽汁淤積有關；若膽總管結石由膽囊結石脫落至膽總管內，稱為繼發性膽管結石，常以膽固醇結石多見。臨床表現為右上腹脹痛或者絞痛、皮膚鞏膜出現黃染、寒戰高熱，小便發黃，通過腹部彩超及腹部CT可確定。腹腔鏡膽總管切開取石術(laparoscopic common bile duct exploration)被證實是一種安全有效的治療膽總管結石的手術方式[1]，具有創傷小、對機體干擾小等優點。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是為循證醫學所證實的可有效促進患者各項機能加速康復、減少并發癥的圍手術期處理措施，由丹麥專家Kehlet教授于1997年提出，最初應用于微創外科，后來因其能降低圍手術期應激刺激、術后恢復快、并發癥少等優點，被應用于多學科治療。在外科手術中，基于ERAS理念將圍手術期干預措施優化整合，可減少圍術期手術應激反應[2]，促進患者術后早期康復[3-5]。近年來，相關研究已證實ERAS可安全有效地運用于肝膽外科手術[6]。有關ERAS在膽總管結石治療中的研究報道相對較少，如廖南生等[7]通過研究腹腔鏡膽總管切開取石術術后患者各項炎性反應來探討ERAS的功效，柴維等[8]重點研究ERAS對老年患者行腹腔鏡膽總管切開取石術后的效果。本研究擬對膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管切開取石臨床資料進行分析，對圍手術期早期炎性因子及炎性指標進行檢測，就ERAS理念對膽總管結石患者術后炎性因子及炎性指標的影響進行分析研究，并提出有效的ERAS措施。

2.提升中國國際稅收遵從管理能力。提升跨境稅制的透明度，優化納稅人跨境稅收確定性管理制度，建立納稅人和稅務機關協商合作機制，為納稅人跨境交易提供穩定、透明和互信的稅收環境，切實保護納稅人的跨境稅收權益。強化國際納稅服務管理，著力提升跨境納稅服務效率。強化國際稅收法治管理，加強國際稅收立法、執法和司法的體制機制建設，加大國際稅收透明建設力度，加大國際稅收情報自動交換工作力度，強化國際稅收征管互助協作，加強跨境稅源管理，促進納稅人的跨境稅收遵從。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年5月至2018年5月在我院行腹腔鏡膽總管切開一期縫合的60例患者隨機分為加速康復外科(ERAS)組和對照組，每30例。2組患者年齡、性別、體重指數(BMI)、體能活動狀態、術前肝功能分級、麻醉醫師協會(ASA)分級(麻醉前根據患者體質狀況和對手術危險性進行的分級)等方面均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=30

1.2 納入及排除標準

②加水或水蒸汽調質對羊全混合日糧顆粒料保質期有明顯的影響，使其保質期大大縮短，保存困難。不加水或水蒸汽調質，直接采用冷制粒加工，羊全混合日糧顆粒料的保存期長，可達到3個月以上，但制粒產量低。對羊全混合日糧顆粒料加工最好采用冷制粒，不宜使用水或蒸汽調質，以直接壓制成型為佳。

1.5 出院標準 患者可下床行動，無明顯疼痛不適，可以進流食，無需靜脈補液，可自愿回家。

2.3 2組患者術后VAS評分比較 ERAS組術后疼痛在術后6 h，術后1 d的疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3 d差異無統計學意義(P>0.05)。與術后6 h比較，ERAS組和對照組患者VAS評分，術后1 d較高，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后3 d比較，2組患者VAS評分均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

炎性反應與氧化應激反應密不可分[10,11]，手術創傷及術后疼痛刺激患者身體各種炎性因子的分泌，患者術后恢復不佳或病情進展會刺激炎性因子，炎性因子在體內高表達會造成患者病情惡化。IL-6是促炎因子，可加重組織炎性損傷，并可刺激肝臟合成急性時相蛋白質[12,13]。TNF-α能激活淋巴細胞和中性粒細胞，可誘發IL-6等炎性因子的合成。本研究結果表明采用ERAS措施(術后帕瑞昔布注射)改善患者圍術期炎性應激狀態，下調患者IL-6及TNF-α等炎性因子的表達[14]，降低患者術后促炎因子的水平，減輕其疼痛，在同一指標不同時間段，ERAS措施可以延緩炎性因子的表達。

表2 ERAS組和對照組的措施比較

2.1 2組患者術后一般資料比較 2組患者術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)；ERAS組患者手術日補液量、術后發熱時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，ERAS組患者生活質量評分、患者滿意評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

當需要感冒藥來緩解癥狀時，盡量只吃一種藥，針對癥狀選擇含有相應治療成分的藥品，能選擇單一成分的盡量用單一成分藥品。多個癥狀同時出現時，要針對癥狀選擇含有相應治療成分的復方感冒藥。含有同類成分的不同感冒藥不要同時服用，比如“艾暢”和“惠菲寧”，同服可導致偽麻黃堿過量。

1.2.1 納入標準：①術前經肝膽胰脾彩超及CT、胰膽管成像(MRCP)檢查明確存在膽總管結石；②膽總管擴張，直徑>1.0 cm；③膽總管下段結石<5枚，結石直徑<1.0 cm，未形成柱狀結石；④術前未進行ERCP或其它減黃治療；⑤采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合；⑥無其他器官嚴重器質性病變；⑦術前Child-Pugh均為A 級；⑧患者伴有總膽紅素、直接膽紅素、轉氨酶升高；⑨ECOG評分≤1 分。

2 結果

1.4 觀察指標及評定標準 觀察2組患者圍手術期的炎性因子及炎性反應指標[包括白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)]及術后疼痛評分情況。對于術后疼痛評價采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)，評估不適程度。0分：無痛；≤3分：有輕微疼痛，基本耐受；4～6分：患者疼痛程度略加重，同時影響睡眠，尚能忍受；7～10分：有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。分值越高表示疼痛越嚴重。術后生活質量量表包括術后自理能力、活動能力、切口疼痛和心理應激4項內容25個問題,每項0～4分,滿分100分。患者滿意度量表包括患者對入院及術前教育、術后指導、服務態度和醫療技術的滿意程度四項，每一項包括5小項,每項內容0～25分,滿分100分[9]。

表3 2組術后一般資料比較

在礦井、隧道等各種地下工程的施工作業過程中，瓦斯都是危害安全生產的重要因素。瓦斯爆炸與瓦斯突出嚴重威脅著作業人員的生命與作業設施設備財產的安全。在實際生產中對于瓦斯防治，一般采取實時濃度檢測與通風稀釋相結合的方法控制作業區域的瓦斯濃度。如果能預先預測出瓦斯的涌出量，就能提前做好適當的應對準備，對減少瓦斯危害有極大的幫助。

表4 2組患者炎性因子、炎性反應影響指標變化

1.2.2 排除標準：①肝、腎等臟器嚴重功能不全或合并其他嚴重的基礎疾病；②重度肥胖(體重指數>30 kg/m2)或者重度營養不良[體重指數<15 kg/m2和(或)術前白蛋白<25 g/L]；③術中轉為開腹手術；④伴有肝內膽管多發結石患者；⑤術前Child-Pugh 為C級；⑥ECOG評分>1分；⑦不可控制的糖尿病、冠心病、嚴重高血壓等。

表5 2組患者術后VAS評分 n=30,分,

3 討論

本研究結果顯示，ERAS組患者手術日補液量、術后發熱時間顯著低于對照組，ERAS組患者生活質量評分、患者滿意評分顯著優于對照組，說明采用ERAS理念可以提高患者的術后生活質量，促進患者早期快速康復，提高患者的術后滿意度。

江帆今年36歲，是浙江省杭州市的一名建筑公司老總。江帆從某重點大學土木工程專業畢業后，成立了自己的公司，并和身為小學語文教師的吳霞相識。吳霞比他小兩歲，江西新余人，身高170，膚若凝脂，長發飄飄。江帆對她一見鐘情，隨后展開激烈的愛情攻勢。當年冬天，二人步入婚姻殿堂。婚后，江帆心疼妻子上班辛苦，吳霞亦嫌工作無趣，索性辭職賦閑在家搞創作。

1.3 方法 2組患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的手術方式。見表2。

2.2 2組患者炎性因子、炎性反應影響指標比較 ERAS組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT在術后1 d、術后3 d均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，ERAS組和對照組患者IL-6，術后1 d及術后3 d含量均較高，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后1 d比較，2組患者術后3 d均差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，ERAS組和對照組患者TNF-α，術后1 d及術后3 d含量均較高，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后1 d比較，2組患者術后3 d含量均高，差異有統計學意義(P<0.05)。與術前比較，ERAS組和對照組患者CRP，術后1 d及術后3 d含量均較高，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后1 d 比較，2組患者術后3 d含量均高，差異有統計學意義(P<0.05)。與術前比較，ERAS組和對照組患者PCT，術后1 d及術后3 d含量均較高，差異有統計學意義(P<0.05)；與術后1 d比較，2組患者術后3 d含量均高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

CRP是人體肝臟合成的急性時相蛋白質，反映機體創傷、感染、炎性程度，在婦科手術過程中，行腹腔鏡子宮切除術可引起CRP上升[15]。PCT也是一種蛋白質，反映了炎性反應的活躍程度，細菌種類、炎癥程度、免疫反應的因素和被感染器官的大小和類型均會影響降鈣素原水平。當出現細菌感染及炎性反應時，PCT在血漿中的水平升高。本研究結果表明ERAS實施方案于可有效抑制機體炎性反應，降低患者炎性因子水平，即ERAS理念措施下患者手術創傷更小。

本研究顯示，ERAS理念的應用可于腹腔鏡下膽總管切開取石術后早期減輕患者的疼痛感，這與ERAS管理下采取的超前鎮痛措施(術后常規地佐辛靜脈注射，術后鎮痛方式帕瑞昔布鎮痛)有關。

此外，以往研究表明，肝膽疾病患者術后常伴有胃腸功能的不良反應，多與手術過程及時間、麻醉藥物刺激及胃腸激素不正常分泌等因素有關[16]。特別是術前和(或)術后長時間禁食可破壞腸黏膜屏障與胃腸結構功能的完整性，進而影響小腸移行性運動和胃酸及胃蛋白酶的分泌[17]。對于膽囊切除手術，開腹或腔鏡手術均會降低胃腸激素的含量[18]。而早期進食則可以刺激小腸及胃竇分泌胃腸激素，促進胃腸功能恢復及腸道收縮運動[19]，降低患者機體的高分解代謝狀態，并優化患者營養狀態[20,21]，這與ERAS理念一致。

ERAS理念在對患者入院及術前、術后的整個過程中的宣傳教育方面、術后鼓勵患者早期進食、鼓勵早期下床活動等方面基本相同。我科自引進ERAS理念以來，在科室醫護人員的共同努力下不斷對其進行剖析、研究與改進，將其應用于膽總管結石患者的圍手術期，取得了顯著成效：(1)術前宣教：由主管醫生介紹病情及診治方案，責任護士做好術前宣教，建立醫護的信任關系，降低手術恐懼；(2)術前禁食：ERAS組中，禁食時間縮短2～6 h，可減少患者的饑餓感及減輕患者緊張情緒；(3)腸道準備：不行常規的灌腸準備，防止患者腸道菌群失調，減少術后腸道水腫的概率；(4)術前是否留置胃管及尿管：在ERAS方案中，不進行常規放置胃管與尿管，避免肺部感染及泌尿系感染；(5)麻醉及術后鎮痛：常規手術一般行全麻及術后鎮痛泵自控鎮痛，ERAS方案術后常規地佐辛靜脈注射，術后鎮痛方式帕瑞昔布40 mg 肌內注射(間隔12 h，超前鎮痛+術后3 d)，可減少手術應激反應給患者帶來的反應；(6)術后補液及活動：術后適當的限制補液，早期進餐可促進胃腸功能恢復，縮短術后住院時間，減少并發癥概率，避免因大量補液而可能引起心臟功能衰竭(特別對于老年人、心臟疾病患者)，同時避免因長時間臥床而可能引起的下肢靜脈血栓、甚至肺栓塞等的形成。

綜上所述，對于膽總管結石行腹腔鏡膽總管切開取石患者，ERAS方案可有效降低術后IL-6、TNF-α等炎性因子指標，可早期降低CRP及PCT的指標，可減少或避免術后肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、肺栓塞等常見不良反應的發生，因此具有恢復快，提高患者生活質量，提高患者滿意度等優點。