超聲引導下真空輔助旋切術診治乳腺腫塊的成本測算及預算影響分析

史黎煒，劉亭亭，滕佳利，曹 旺，邱英鵬，肖 月

1國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京，100044；2首都醫科大學，北京，100069；3首都醫科大學附屬兒童醫院，北京，100045

乳腺癌是我國女性高發的腫瘤類型[1]，嚴重危害我國女性健康。針對乳腺腫物進行活檢和切除治療是臨床常用的適宜技術，目前我國臨床開展活檢常用的技術是傳統空心針活檢技術、開放手術和利用真空輔助乳腺旋切活檢裝置(vacuum-assisted biopsy for breast lesions，VABB)進行微創手術操作[2]。相較傳統空心針，VABB可在超聲實時引導下準確定位、完整切除可疑微小病灶送檢[3]。同時，對于符合手術指征的腫物，VABB可與活檢操作結合進行一體化切除手術治療[4]。與開放手術相比，VABB手術的創口小，可保持乳房外觀正常。國內外相關研究多關注VABB臨床使用安全性和有效性，缺乏針對技術安全、有效、經濟、適宜性等內容的綜合評價。VABB相關耗材價格偏貴，臨床診治費用顯著高于傳統活檢和開放性手術的費用，不同地區VABB技術服務定價收費的差異造成臨床技術應用行為差異，在當前國家醫保部門開展DRG和DIP支付方式改革背景下，有必要開展VABB及傳統技術的臨床應用經濟性分析，了解實際成本和預算影響，以支持合理定價支付標準設定。本研究利用作業成本法及預算影響分析(budget impact analysis，BIA)，選擇北京、廣州、合肥、成都的4家樣本公立醫院收集臨床使用情況數據，測算VABB診治服務成本并利用廣州市數據模擬VABB擴大應用的經濟影響情況。

1 資料來源與方法

1.1成本測算

1.1.1 作業成本法。醫療服務成本指提供醫療服務過程中所消耗的物化勞動和活勞動總和的貨幣表現[5]。目前國內外臨床常用作業成本法(activity based costing, ABC)開展醫用設備成本分析[6]。本研究根據診治乳腺腫塊的操作流程確定作業鏈，測算VABB技術作為活檢技術和外科治療技術的使用成本。以單側單個病灶的旋切作為成本分配的基礎，分3步對VABB診治流程作業鏈進行分析：劃分旋切作業，確定作業鏈；歸集資源，確定資源成本庫；根據成本動因，將資源分配至作業。見圖1。

圖1 成本測算流程

1.1.2 成本測算。單位成本(C)指應用VABB技術對1名患者進行單邊單個病灶診斷和旋切手術的成本，由單位固定成本(Cf)和單位變動成本(Cv)構成，C= Cf+ Cv。其中，Cf=C設備折舊+C設備維護+C運營成本+C其他成本；Cv=C耗材成本+C人力成本+C檢查檢驗。各項成本的計算公式見表1。

表1 單位成本計算公式

1.1.3 數據收集。通過文獻綜述并結合專家咨詢確定成本測算模型，針對VABB、空心針活檢和開放手術診治乳腺腫塊設計成本調查問卷。收集4家公立醫院4份VABB、4份空心針活檢和4份開放手術診治乳腺腫塊的實際應用直接醫療成本數據調查表，了解2018年1-12月三種技術輔助臨床服務的開展情況，具體包括設備、人員、耗材和其他成本情況，暫不考慮不同術式檢出率對后期治療成本的影響。

1.2 預算影響分析

1.2.1 分析假設。本研究中成本測算和預算影響分析的開展基于2點假設：①VABB可替代空心針活檢診斷乳腺腫塊，同時可替代開放手術進行3厘米以內腫塊的旋切治療，即VABB與上述2種技術具有相同的診治效果，僅需要開展經濟性分析；②廣州市公共財政將進一步支持VABB技術的擴大應用，同時當地醫院按照當前診療量提供服務，即年均單臺設備診治1500例患者。

1.2.2 模型設計。廣州市現階段(2018年)VABB使用覆蓋率為65%，未來5年內，廣州市將擴大VABB乳腺腫塊患者診治的應用，逐步替代空心針和開放手術診治的10%、15%和20%。

1.2.3 數據來源。結合我國臨床實際及三類技術使用特點，構建BIA模型參數。按照廣州市常住人口(2018年1490.44萬)結合乳腺腫物發病情況數據計算適應癥人群[7-8]，結合實際調查數據，乳腺腫塊患者男性占比為0.9‰，本研究暫不考慮男性患者。VABB設備、空心針和開放手術相關參數、患者支付、醫保報銷等數據來自于廣州市一所三甲公立醫院。VABB設備按照7年進行折舊。見表2。

表2 廣州市乳腺腫塊患者接受VABB診治預算影響分析參數

2 結果

2.1 成本分析

2.1.1 例均手術成本。我國臨床在用VABB設備因品牌和機型不同購置費存在差異，約10萬-25萬元/臺不等，設備年維護費10萬-16萬元/臺不等，專用手術耗材3800-4100元/個。當前各地的定價和收費制度見表3，VABB系統例均治療成本約為6567.78元(6278.68-6781.47元)，機構間、地區間成本差異不顯著。見表4。

表3 調研各地收費定價情況

2.1.2 成本占比。例均成本包括固定成本和變動成本，變動成本所占比例較大，其中，耗材成本占例均成本60%以上。固定成本所占例均成本較小，其中設備折舊分攤受手術量影響較大。成本構成存在區域間差異，耗材成本受地區間耗材購置成本不同，不同術式及患者病情，所用數量不同影響，各醫院間存在一定差異。手術量對固定成本影響較大，如B醫院年均手術例數較少，其例均設備折舊費及設備維護費用高于其他醫院。見表4。

2.1.3 三類技術服務成本比較。調研結果顯示，VABB與空心針、開放手術診治乳腺腫塊應用成本存在差異(表4-6)。VABB系統旋切手術與開放手術成本差值約為1200元/例(表6)，主要成本差異在于VABB專用一次性耗材成本和設備維護成本。

三種活檢方式的例均成本分析顯示，例均成本的區域間成本差異小，各地VABB技術使用的例均成本極值差異不足400元，占單臺手術例均成本的7%；各地空心針活檢的極值差異約550元，占例均成本的30%。見表5。不同機構開放手術成本最大差值超過1700元，區域間成本最大差值超過3000元(表6)。表4顯示樣本醫院VABB單臺手術耗材費用占比較大，其他成本影響因素較小，單例單側乳房VABB手術成本差異較小。

表4 各醫院真空輔助乳腺活檢與旋切系統例均成本(元)

表5 調研醫院空心針活檢例均成本(元)

表6 調研醫院開放手術診治乳腺腫塊例均成本(元)

2.1.4 醫院運營分析。受地區收費政策和醫院服務量差異影響，各地樣本醫院VABB臨床使用收支存在顯著差異，給公立醫院內部運營帶來不同影響。在當前各地收費標準下，樣本醫院例均收費約為7000-10000元不等，VABB年診療量為130-3600例不等。按當前收費標準，所有醫院VABB臨床使用均可收回成本。見圖2。

圖2 各醫院設備經濟運行情況

盡管目前收費標準對醫院運營未造成直接影響，但仍通過臨床診治行為的激勵驅動，對臨床服務提供和內部運營控制造成間接影響。例如，B醫院所在地區對VABB手術采取7000元單側打包收費政策，受收費總額控制和耗占比指標考核等影響，臨床對擴大技術應用積極性不高，服務量相對其他地區偏少，例均成本偏高。C醫院所在地區針對VABB手術第二側收費僅加收975元手術費，院內感染控制要求第二側手術操作需更換一次性旋切刀，造成手術成本增加3600元左右，給醫院運營帶來成本控制的問題，可能會造成人為選擇單側病變患者或分解手術等非預期臨床行為，對于技術合理使用產生不利影響。

2.2 預算影響分析

廣州市現階段(2018年)VABB技術的臨床使用覆蓋率為65%，根據指南規范及專家建議，約15%的乳腺腫塊患者不適用VABB技術，將最大覆蓋率設定為85%，本研究模擬VABB技術在原有基礎上擴大應用10%、15%和20%，即覆蓋率為75%、80%和85%時對廣州地區的經濟影響。結果顯示，醫院總收入、醫保總支出、患者自付費用均隨VABB使用比例的提高而增加。見表7。

表7 廣州市VABB診治乳腺腫塊實施及補償模擬情況分析

按當前收費標準，廣州市醫療機構使用VABB技術的收入高于成本。按每臺設備年診治1500例患者標準測算，當使用覆蓋率增加20%時(即滿足85%患者診治需求時)，廣州市需要約6臺設備滿足本地乳腺腫塊患者的診治需求。見表8。

表8 機構成本分析

廣州市臨床推廣使用VABB技術的投入影響分析顯示，廣州市衛生預算產生的影響較小，政府投入增加387.8萬元，約占廣州市2017年政府衛生總支出的0.19‰。VABB使用覆蓋率增加20%時，公共財政對VABB診治患者例均投入為425.71元，公共預算投入累計增加1939.04萬元。見表9。

表9 廣州市政府5年衛生投入增加情況分析

3 討論

3.1 公立醫院VABB技術診治服務的成本控制仍面臨較大壓力

VABB作為相對創新的診治技術，其成本顯著高于空心針和開放手術等類似技術，其中一次性專用耗材成本占比超過60%，是影響成本的重要因素，臨床成本控制仍面臨較大壓力，仍需要結合公立醫院內部控制和運營管理及高值醫用耗材治理改革等改革契機，針對人財物和設備耗材等技術進行科學化、精細化、規范化管理[9]，對核算單元的劃分、對成本歸屬的分攤及成本信息的記錄形成相應的管理制度[10]，指導臨床高質量提供有關技術服務[11]。

樣本醫院內部管理運行分析顯示，VABB技術使用成本控制管理受定價收費政策和服務量影響較大，雖然當前收費標準下單側單個病灶運營成本在可控范圍，但對部分需要做雙側病灶手術患者的收費標準偏低，造成臨床診治行為變異，給醫療機構帶來成本控制問題和運營管理風險。定價收費政策作為外部政策，單個醫療機構難以應對，仍需要地方和國家政府相關部門從公立醫院實現高質量發展目標角度出發進行統籌安排[12]。從公立醫院角度看，作為一個特殊的經濟實體，既要是“公益性”的，又要兼顧經濟效益，這就需要公立醫院不斷了解目前的政策變化情況，加強自身的經濟運行管理能力[13]，轉變財務管理理念，由傳統的收支核算向戰略制定、預算、采購、研發等更廣泛的領域延伸[14]，最終達到提升公立醫院的醫療服務質量的目的[12]。

3.2 VABB技術臨床應用管理決策仍需綜合分析多維度價值

隨著多樣化健康需求進一步釋放，VABB作為具有潛在臨床獲益的創新技術，面臨臨床擴大應用的需求。廣州市率先將VABB納入本地城鄉居民基本醫保，該技術的適應癥患者覆蓋率達65%，顯示出醫保支付政策對創新技術加速推廣的巨大拉動力。根據廣州市VABB技術擴大使用的預算影響分析結果，進一步擴大VABB應用將對衛生總費用、醫保預算支出等帶來一定影響。

未來針對VABB技術臨床應用管理，仍需要采取衛生技術評估的理念，結合臨床效果優勢、經濟影響和適宜性判斷等多維度價值的綜合分析，特別是針對VABB這類創新技術，其設備耗材成本高于傳統技術，但其技術優勢符合部分患者群體的選擇偏好，從而需要從多維度、多角度、兼顧患者選擇等綜合評價[15]，從而形成技術適宜性分析結果，支持國家、地方、醫院對醫用設備的科學治理決策[16]。