患者對真空輔助旋切系統的選擇偏好與支付意愿研究

王萱萱 ,史黎煒 ,肖 月

1南京醫科大學醫政學院，江蘇南京，211166；2南京醫科大學健康江蘇研究院，江蘇南京，211166；3國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京，100044

乳腺良性小腫物手術切除可以通過微創手術或傳統開放性手術等技術實現。受限于各地定價政策和支付政策，患者往往不能自由選擇各類技術。近年來應用真空輔助旋切系統(vacuum-assisted breast biopsy system, VABB)開展乳腺病灶活檢和治療的微創手術逐漸增多。真空輔助旋切術能夠在高頻超聲的實時引導下準確定位、完整切除可疑微小病灶，術中出血量少、術后并發癥發生率低、手術疤痕不明顯，是一種安全、可靠的乳腺腫物治療手術方式[1-3]。但VABB設備和一次性耗材價格較高，我國目前大部分地區醫保不能對VABB手術有關治療費用進行補償或實際補償比較低。因此相較于傳統開放性手術，VABB手術有可能增加患者的疾病經濟負擔。乳腺腫塊發病率近年來有明顯升高趨勢[4]。與其他腫瘤診治不同的是，乳腺腫瘤診治涉及到女性乳房外觀的改變。對于患者而言，選擇手術治愈乳腺腫瘤的同時，乳房美觀是否受到嚴重影響以及乳房功能是否能夠盡可能保留也同樣重要[5]。立足于患者視角，深入了解患者對乳腺腫物診治創新技術的選擇傾向和支付意愿，不僅能夠為確定基本醫療保險相關定價政策和支付政策提供決策參考，還能夠為引入社會資本、發展商業保險以滿足人民群眾多元化健康需求提供證據支持。離散選擇實驗(discrete choice experiment, DCE)是國際上新興的測量偏好和意愿的一種方法。DCE模擬了個體作出選擇時權衡各項屬性的心理狀態。已有學者在衛生人力資源管理、慢性病患者衛生服務利用、急性心肌梗塞治療方案等領域對該方法進行了運用，但在國內腫瘤診治領域，相關實證研究則較為罕見[6-10]。本研究通過應用DCE方法，調查我國乳腺門診患者對VABB手術的選擇偏好與支付意愿，為相關政策的制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究采用典型抽樣法按照以下原則選取樣本醫院：覆蓋我國東、中、西部地區；已應用VABB進行乳腺腫物診治；與課題組有合作基礎，便于組織開展患者調查。課題組選取廣州市孫逸仙醫院、安徽醫科大學附屬第一醫院、河南省人民醫院和四川省婦幼保健院4家公立醫院作為樣本醫院，于2018年7-8月選取樣本醫院乳腺科門診患者開展面對面問卷調查。患者納入標準為：女性；18歲及以上；診斷為非惡性腫瘤；即將手術患者。本研究采用國際上通用的離散選擇實驗抽樣公式確定樣本量[11]，公式為：

上式中，N為總樣本量；L為研究屬性中水平最多的水平個數(本研究為3)；A為一個選擇集中的選擇方案數量(本研究為2)；C為每名調查對象面臨的選擇集個數(本研究為5)。由上式得到最小樣本量為150例。考慮到本研究將使用的分析方法，樣本量應當是自變量個數的10-15倍，本研究中自變量除了離散選擇實驗各屬性，還包括患者基本特征等變量，因此最終確定調查180名患者，每家樣本醫院調查45名患者。

1.2 研究方法

離散選擇實驗設計。課題組通過前期文獻研究、關鍵知情人訪談和專家咨詢，確立了6項屬性，即手術時間、切口長度、切口個數、術后疤痕、術后血腫與自付費用[1-5,12-14]。見表1。

表1 乳腺腫物切除術的屬性及水平設定

根據表1中屬性及水平數量，理論上可以得到25×3=96種各不相同的手術特征組合。為了提高調查可行性，本研究采用正交實驗設計測算獲得16種手術特征組合，并從中選擇一種各項屬性水平都處于中等位置的組合作為參照，另外15種手術特征組合分別與之搭配，形成15對組合。為減少被調查者負擔，本研究將15對組合隨機分配到3版調查問卷中，每個版本分別包含5對組合。調查過程中，3版調查問卷隨機發放，要求調查對象從每對組合中選出自己更偏好的一種手術特征組合。調查中共發放問卷180份，每個版本問卷各60份，有效回收180份，有效回收率為100%。以下為離散選擇實驗問卷的引導語示例：

“假如您將進行乳腺腫物切除手術，有兩種手術特征組合可以選擇，手術特征組合1和手術特征組合2。這兩種手術特征組合在手術時間、切口長度、切口個數、術后疤痕、術后血腫和自付費用6個方面有所差別。其中血腫與手術止血方式相關，經過一段時間會自行吸收，一般為兩周。在下面5組選擇中，請依據您個人的感受，分別選出您更愿意獲得的手術特征組合。在您做選擇時，請假設除列出的6個方面外，手術特征組合1和手術特征組合2的其他效果都一樣。請注意答案沒有對錯之分。”

離散選擇實驗問卷的選擇集示例如表2所示，其中手術特征組合1為參照組合。

表2 離散選擇實驗問卷選擇集示例

1.3 統計學方法

本研究使用Stata 14.0進行數據處理與分析。采用Fisher精確檢驗對填答不同問卷版本調查對象的年齡分組、婚姻狀況、就業狀況、文化程度和醫保參保情況間的差異進行檢驗。采用單因素方差分析對填答不同問卷版本調查對象的年齡和家庭人均年收入間的差異進行檢驗。對離散選擇實驗數據的分析基于隨機效用理論，即假設調查對象分配給每個選擇集中任意一個手術特征組合的效用是由其包含的屬性及其水平決定的，如果調查對象選擇了手術特征組合i，那么i就是該選擇集中效用更大的手術特征組合[15-16]。調查對象n選擇手術特征組合i獲得的效用可表示為：

Uni=Vmi+εni=α+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni

其中Vmi是由手術特征組合i的各項屬性水平(X1,X2…Xm)定義的函數；每項屬性水平都有相應的估計系數(β1,β2…βm)，即偏好權重，表示屬性水平對效用的相對貢獻；α是常數項；εni是隨機誤差項。本研究中每個選擇集都包含成對的手術特征組合。也就是說，調查對象n在組合i和組合j這一對手術特征組合中選擇組合i的概率為：

Pni=Pr(Uni>Unj)

=Pr(Vmi+εni>Vmj+εnj)

=Pr(εni-εnj>Vmj-Vmi)

本研究采用離散選擇實驗數據的常用分析模型條件logit模型進行參數估計[7]，其概率表達式為：

上式中，Xi和Xj為手術特征組合i和組合j的屬性水平矩陣，β是系數矩陣。當某項屬性水平發生改變后，調查對象選擇某一手術特征組合的概率將會改變，用數學模型可以表示為：

上式表示相對于屬性水平j，改變為屬性水平i后，調查對象的選擇概率。最后，計算除自付費用外其他屬性水平系數與自付費用系數的比值，得到調查對象對其他屬性水平的支付意愿。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

患者平均年齡為(35.7±10.1)歲，18-40歲占比達69.5%，大部分為已婚(82.2%)、在業(70.0%)。文化程度為本科及以上水平最多(30.6%)，其后是初中(25.6%)和大專(23.3%)。調查患者的家庭人均年收入為45631元。半數以上患者參加了城鄉居民基本醫療保險(53.9%)，城鎮職工基本醫療保險次之(43.3%)，無保險患者僅占1.1%。填答不同問卷版本調查對象的基本特征差異并不顯著，經檢驗無統計學意義。見表3。

表3 調查對象基本情況(%)

2.2 患者對乳腺腫物切除術的選擇偏好

除手術時間屬性外，其余納入研究的五項屬性均對患者的手術特征組合選擇具有顯著影響。對于患者而言，選擇乳腺腫物切除術時最重要的屬性依次是切口個數、術后血腫、術后疤痕、切口長度和自付費用。患者更加偏好1個切口、沒有血腫、疤痕不明顯以及切口長度約為3mm的組合，以上特征除沒有血腫以外均為VABB手術特征。在費用方面，隨著自付費用的增加，患者選擇對應組合的可能性有所降低。見表4。

表4 患者對乳腺腫物切除術選擇偏好的條件Logit回歸分析結果

在其他屬性不變的情況下，將切口個數從多個減少至1個切口，患者選擇該手術特征組合的可能性增加53.2%；將手術結局從出現血腫改進為沒有血腫，患者選擇該組合的可能性增加48.7%；將術后疤痕改進為不明顯，切口長度縮短至約3mm，患者選擇該組合的可能性將分別增加30.2%和23.0%；當自付費用從5500元減少至3500元和1500元后，患者選擇該組合的可能性將分別增加12.1%和23.8%。見表5。

表5 改變屬性水平后患者對手術特征組合選擇的變化情況

2.3 患者對乳腺腫物切除術各項屬性的支付意愿

對于患者來說，選擇乳腺腫物切除術時最重要的屬性是切口個數。將切口個數從多個切口減少至1個切口，患者愿意支付9766.6元。其后依次是術后血腫、術后疤痕和切口長度。術后并發癥從出現血腫改進為沒有血腫，患者愿意支付8764.8元；美容效果從有明顯疤痕改進為無明顯疤痕，患者愿意支付5137.4元；切口長度從約30mm減少至約3mm，患者愿意支付3866.0元。見表6。

表6 患者對乳腺腫物切除術各項屬性的支付意愿

3 討論

3.1 手術特征是促使患者選擇VABB的主要因素

盡管以VABB為代表的微創技術由于手術皮膚切口僅需3mm、術后疤痕不明顯，相較于傳統開放性手術，能夠明顯減少對乳腺腫物患者的生理與心理創傷[12]。但受限于醫保定價與支付政策，我國多地患者尚不能自由選擇創新技術。本研究發現，病灶定位準確、手術切口小、術后疤痕不明顯等特點受到患者的明顯偏好，而上述特點正是VABB手術所具備的優勢。結果顯示，僅產生1個切口是患者選擇VABB手術的最重要因素。在本次離散選擇實驗中，保持其他屬性不變，將切口個數從多個減少至1個切口，患者選擇該手術特征組合的可能性增加53%，并且愿意為此支付近9800元。影像診斷技術支持下的VABB具有定位精準的特點，能夠避免傳統開放性手術盲目探查、對微小病灶定位困難的缺陷[17]。此外，對于多發病灶更能體現出VABB的優勢。VABB手術能夠1次完成，僅在1個皮膚切口下行多個腫塊的治療[18]。本研究還發現，在其他屬性不變的情況下，術后疤痕由明顯改進為不明顯、手術切口長度由約30mm縮短至約3mm，患者選擇該手術特征組合的可能性將分別增加30%和23%，并分別愿意支付5100元和3900元。由此提示，乳腺疾病治療不再僅僅關注疾病本身，還要同時滿足患者對乳房外形的要求[19]。

3.2 VABB相較于傳統開放性手術在手術時間上優勢明顯

雖然本研究結果顯示，手術時間短并不是患者選擇VABB技術的最主要因素，但當離散選擇實驗中其他屬性保持不變，手術時間從約40min縮短為約20min后，患者選擇該手術特征組合的可能性將增加8%，并愿意為此支付1300元。由于VABB技術能夠準確定位病灶，通過實時超聲引導對腫物進行扇形旋切，不需要行區段切除，并且由于手術切口較小，大幅度縮短了術后縫合時間，因此VABB手術時間明顯短于傳統開放性手術[13,20]。VABB相較于傳統開放切除術在手術時間上所具備的優勢，一方面可以大幅度減少患者的痛苦和焦慮；另一方面還能夠提高衛生服務效率，提升衛生服務質量，推動實現公立醫院績效的持續改進。

3.3 術后血腫和較高的自付費用是制約患者選擇VABB的主要因素

傳統開放性手術止血方式不同于VABB手術，前者經充分止血后逐層縫合切口，后者則行加壓止血法，因此部分患者會在VABB術后出現血腫。本研究結果也顯示，盡管在現場調查過程中已告知受訪者，血腫可在一段時間內自行吸收，但患者對是否發生血腫的重視程度較高。在本次離散選擇實驗中，其他屬性保持不變，手術結局若從出現血腫改進為沒有血腫，患者選擇該術式的可能性將會增加49%，并愿意為此支付約8800元。因此建議進一步加強對VABB手術相關措施的研究與應用，包括麻醉藥物的選擇、手術過程中避開血供豐富部位、術后加壓包扎方法等，以盡可能地減少VABB術后血腫發生率[14,21]。本研究發現，經濟負擔也是患者選擇乳腺腫物切除術時考慮的主要因素。當自付費用從5500元減少至3500元和1500元后，患者選擇該術式的可能性將分別增加12.1%和23.8%。但VABB治療費用相對較高，并且國內大部分地區醫保對VABB治療費用的補償比較低，甚至沒有補償。因此，建議逐步提高醫保對VABB治療費用的報銷比，以更好地滿足患者的治療需求。

3.4 本研究局限性

本次調查患者社會經濟水平較高，家庭人均年收入為45631元，超過2018年全國城鎮居民可支配收入平均水平(39251元)。但本研究選取的樣本點覆蓋我國東、中、西部不同地區，并且本研究采取的離散選擇實驗設計能夠更準確地對患者選擇偏好和支付意愿進行定量描述。在今后的研究中，應當增加對不同社會經濟水平患者對乳腺腫物切除術的選擇偏好與支付意愿的測量與分析。