臨床患者血清CK-MB活性大于總肌酸激酶活性的生物學(xué)特征及原因分析

張 鵬，遲 潔，白香妮，王銀坤，鄭 霄，劉文康

（1.西安工會(huì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安710100；2.陜西省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710068；3.西電集團(tuán)醫(yī)院，西安 710077）

在臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)中，檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性成為臨床診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）和確定心肌是否壞死的重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)[1]。從理論上講，CK-MB是CK 的一個(gè)同工酶，其活性不會(huì)大于CK 活性。在心肌梗死患者血清中CK-MB 活性升高通常不會(huì)超過CK 活性的30%[2]，然而在日常的生化檢驗(yàn)工作中會(huì)出現(xiàn)血清CK-MB活性高于CK活性的現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床醫(yī)生在診斷疾病過程中產(chǎn)生疑問和誤解。目前僅有血清CK-MB 活性大于CK 活性原因分析的報(bào)道[1,3-5]，尚未見受檢者的生物學(xué)特征的報(bào)道，因此本文回顧性探討血清CK-MB>CK 患者的生物學(xué)特征以進(jìn)一步加深理解血清CK-MB>CK 現(xiàn)象。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017～2018年陜西省人民醫(yī)院住院部29 993 例患者，其中男性患者16 406 例，女性患者13 587 例。血清CK-MB>CK 患者各項(xiàng)相關(guān)檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、胸部CT 及TNI 等已排除心肌梗死。研究對(duì)象納入經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 儀器和試劑 采用貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀檢測血清CK 和CK-MB。 CK-MB 和CK 活性檢測試劑、質(zhì)控品及校準(zhǔn)品均購自貝克曼公司。

1.3 方法 所有受檢者必須空腹，用真空采血管采集靜脈血2.0～4.0ml，3 000r/min 離心5min 共兩次以分離血清，4h 內(nèi)檢測血清CK 和CK-MB 活性。CK-MB 活性測定采用免疫抑制法，CK 活性測定采用速率法，所有操作嚴(yán)格按照儀器試劑說明書和科室SOP 進(jìn)行。項(xiàng)目檢測結(jié)果排除溶血、脂血、黃疸、試劑、操作等誤差因素。CK-MB 活性參考范圍為＜25U/L；CK 活性參考范圍：女性26～146 U/L，男性41～174 U/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有結(jié)果數(shù)據(jù)由SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CK-MB>CK 檢出總體結(jié)果 見表1。血清CK-MB>CK 患者為242 例，占0.81%（242/29 993），其中，男性占45.87%（111/242），女性占54.13%（131/242）。血清CK-MB>CK 患者血清CK-MB 活性為112.98±94.37U/L，CK 活 性測定為89.93±73.86 U/L，其中CK-MB 值在參考區(qū)間內(nèi)的占15.3%（37/242），大于參考值的占84.7%（205/242），而CK 值在參考區(qū)間內(nèi)的占66.9%（162/242），大于參考值的占16.9%（41/242），小于參考值的占16.1%（39/242）。患者血清CKMB/CK 比值為1.25±0.19，各年齡段患者血清CKMB/CK 比值差異無統(tǒng)計(jì)（F=0.986，P=0.427）。男性患者CK-MB/CK 比值為1.26±0.19，女性患者CK-MB/CK 比值為1.25±0.19，亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.041，P=0.839）。

表1 血清CK-MB>CK 患者各年齡段血清 CK-MB/CK 值（±s）

年齡（歲） n CK-MB/CK 值images/BZ_122_1373_752_1538_811.png91 1.24±0.18 15～30 16 1.27±0.28 31～46 17 1.33±0.20 47～62 28 1.22±0.20 63～78 47 1.24±0.19 79～110 43 1.23±0.17

2.2 血清CK-MB>CK 患者的年齡和性別分布 見表2，圖1。血清CK-MB>CK 患者數(shù)量在各年齡段中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.626，P=0.000）。男性和女性患者血清CK-MB>CK 數(shù)量在各年齡段之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.787，46.206，均P=0.000）。CK-MB>CK 的男性患者少于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.099，P=0.022），其中15～30 歲男性患者血清CK-MB>CK 的人數(shù)明顯小于女性患者人數(shù)（χ2=6.962，P=0.008）。其余年齡段男女患者人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.249～3.931，均P>0.05）。在5～20 歲的患者中幾乎未出現(xiàn)血清CK-MB>CK 的現(xiàn)象，而0～5 歲患者中血清CK-MB>CK 的數(shù)量更為集中，其他年齡的患者中血清CK-MB>CK的數(shù)量分布相對(duì)分散。

圖1 血清CK-MB>CK 比值與年齡分布散點(diǎn)圖

表2 血清CK-MB>CK 的患者性別及年齡分布（n）

2.3 CK-MB>CK 住院患者科室分布 見表3。血清CK-MB>CK的住院患者共分布在21個(gè)住院科室，以兒童病院患者最多，其次為消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科。患者所在住院科室呈現(xiàn)明顯不均一現(xiàn)象。

表3 血清CK-MB>CK 的患者的科室分布（n=242）

2.4 血清CK-MB>CK 患者所患疾病特點(diǎn) 血清CK-MB>CK 患者中， 感染性疾病占44.2%（107/242），其中支氣管肺炎占57.0%（61/107）、輪狀病毒感染占15.0%（16/107）、傳染性單核增多（EB 病毒感染）占14.0%（15/107），其他感染性疾病占14.0%（15/107）；惡性腫瘤占20.7%（50/242），其中包括胃癌、肝癌、肺癌、急性白血病、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌等；肝硬化疾病占6.6%（16/242）；自身免疫性疾病占5.8%（14/242），其中免疫性血小板減少癥3 例，吉蘭巴雷綜合癥（格林巴利綜合征）1 例，II 型糖尿病2 例，腎小球腎炎2 例，自身免疫性肝炎3 例；腦血管疾病占7.0%（17/242），產(chǎn)婦占5.0%（12/242），早產(chǎn)兒占4.1%（10/242），其他疾病占6.6%（16/242），包括骨質(zhì)疏松癥、外傷、貧血等。

3 討論

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)采用免疫抑制法檢測血清CK-MB 活性，該檢測方法設(shè)計(jì)前提是血清中的CK-BB 含量極微量而忽略不計(jì)，用抗CK-M 單體的抗體將M 亞基完全抑制，然后通過一系列反應(yīng)來檢測CK-B 的活性，再將CK-B 的活性結(jié)果乘2即得CK-MB 的活性即CK-MB=2CK-B[6-7]。然而在病理狀態(tài)下，患者血清中CK-BB 含量較高，其CK-BB 中B 亞基活性同CK-MB 中B 亞基一起被檢測后乘2，檢測活性明顯高于真實(shí)值，甚至出現(xiàn)CK-MB>CK。另外當(dāng)血清中存在巨CK1 或巨CK2時(shí)，巨CK 中的M 活性不受抗CK-M 抗體抑制，其巨CK-MB 中M 亞基和B 亞基活性的檢測結(jié)果一起乘2，檢測活性結(jié)果就可能明顯高于CK-MB真實(shí)值甚至高于總CK 活性[6]。

本文通過分析發(fā)現(xiàn)，血清CK-MB>CK 的患者CK-MB 的活性多高于正常參考值，而CK 活性多位于正常參考值區(qū)間；CK-MB/CK 值多介于1.06～1.44，即CK-MB 活性高于CK 活性6%～44%。通過對(duì)CK-MB>CK 患者的生物學(xué)特征分析發(fā)現(xiàn)，在5-20 歲的患者中幾乎未出現(xiàn)血清CK-MB>CK，血清CK-MB>CK 患者多集中在0～5 歲患者，此類患者最多集中在兒童病院，所患疾病以感染性疾病為主，包括支氣管肺炎、輪狀病毒感染、傳染性單核細(xì)胞增多（EB 病毒感染）。嬰幼兒及新生兒在母體內(nèi)依靠胎盤提供營養(yǎng)，其獲得CK-BB 的水平要多于CK-MB，因此嬰幼兒及新生兒容易出現(xiàn)CK-MB/CK 的比例異常；由于嬰幼兒的血腦屏障形成未健全，病毒更容易通過血腦屏障侵犯到兒童的腦組織，使患兒血中出現(xiàn)CK-BB，進(jìn)而影響CK-MB 的檢測結(jié)果，從而出現(xiàn)CK-MB>CK，如輪狀病毒感染除引起小兒腹瀉外，還累及心肌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)等[7]。

本研究中血清CK-MB>CK 的女性患者比例高于男性，尤其是在15～30 歲的年齡段中尤為明顯；在15～30 歲年齡段的男性患者中不易出現(xiàn)CKMB>CK，原因尚待進(jìn)一步研究，而此年齡段15 例女性患者（見表2）中6 例為產(chǎn)婦，產(chǎn)婦在妊娠期間由于心臟負(fù)荷增加，心肌出現(xiàn)代償性輕度肥大，可能出現(xiàn)心肌炎、心律失常、圍生期心臟病等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會(huì)影響心臟功能而出現(xiàn)心肌細(xì)胞損害[7]；另外9 例患者中多發(fā)性腦梗死3 例，亞急性重癥肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎、胃癌、病毒性心肌炎、橫紋肌溶解癥和鼠藥中毒各1 例。

本文分析血清CK-MB>CK 患者所患疾病同以往文獻(xiàn)基本一致，疾病包括惡性腫瘤、急性腦血管病、小兒肺炎、小兒輪狀病毒性腸炎[1,5]。血清CK-MB>CK 患者中僅次于感染性疾病的為腫瘤，腫瘤患者血清中可能存在巨CK，部分惡性腫瘤病人免疫系統(tǒng)紊亂，由于癌細(xì)胞刺激產(chǎn)生的免疫球蛋白可作為底物或輔酶與試劑發(fā)生反應(yīng)，其反應(yīng)的方向速度及曲線與CK-MB 的反應(yīng)大至相同，導(dǎo)致 CK-MB 的測定值大于CK 的測定值。一些研究表明，CK-BB 和線粒體CK 可能是潛在的腫瘤標(biāo)志物，在血清中升高通常提示腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移或?qū)χ委煹膽?yīng)答[8]，另外組織破壞導(dǎo)致線粒體CK 釋放，使得血清中CK-MB 結(jié)果增高。腦組織、胃腸道及子宮平滑肌壞死可使血清中的CK-BB 升高，體質(zhì)較差的人群、婦女及老人等體內(nèi)存在巨CK1，惡性腫瘤、肝硬變、心臟病等患者血清中可能存在巨CK2。巨CK1 和巨CK2 其活性均不受抗CK-M 單體抗體的抑制，因此容易導(dǎo)致檢測結(jié)果偏高。肝硬化患者多數(shù)肝功能異常，導(dǎo)致體內(nèi)酶的合成代謝異常增生，使得血清中CK-MB 活性檢測結(jié)果增高[4]。

由于目前檢測血清CK-MB 方法的局限性，出現(xiàn)檢測結(jié)果CK-MB>CK 的時(shí)候先排除樣本問題如溶血，紅細(xì)胞內(nèi)含有大量的腺苷酸激酶（AK）從而催化ADP 反應(yīng)生成ATP 而引起NADPH 的吸光度的改變，使CK 和CK-MB 測定結(jié)果假性偏高。

由于生物化學(xué)檢驗(yàn)采用免疫抑制法檢測血清CK-MB 活性，假性偏高較CK 更明顯，可能出現(xiàn)CK-MB 明顯偏高，而CK 正常的情況，如果復(fù)查血清樣本后仍然是CK-MB>CK，則要結(jié)合患者年齡、性別和所患疾病初步判斷是否存在CK-MB 結(jié)果異常，可以建議臨床醫(yī)生選擇CK-MB 質(zhì)量法或CK同工酶電泳法檢測CK-MB 來綜合診斷疾病。