風險質量控制方案在甲狀腺功能檢測項目的應用

謝小燕，余春霞，趙海燕，喬蘇凡，范秋果，白克慶（中國五冶集團有限公司醫院檢驗科，成都 610036 ）

目前國內很多實驗室因為多方面的原因，還在采取傳統的質量控制（quality control QC）方案，但傳統的質量控制方法用的是起始質控程序和同樣的質控規則，它反映的是檢測系統當時狀態，而無法監測過程中到下一次QC 前檢測系統不會出現失控。臨床實驗標準研究院（CLSI）2016 版的C24-Ed4 文件《定量檢測程序的統計質量控制》提供了建立基于風險策略的質控（SQC）指南[1]，并提出連續定量檢測過程穩定性的“夾心法（brackctcd）QC”。指南強調了質量控制的重點是患者，實驗室理想的QC 方案應包括檢測項目所需的質量指標、檢測系統的性能指標以及QC 程序（質控規則、質控次數、質控頻率）。因此實驗室設計并實施QC方案時，應考慮不可靠結果對臨床策略和患者產生的不利影響。本文基于風險質量控制方案[2]，設計適合實驗室的QC 策略，即促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素(FT4)、三碘甲狀原氨酸（T3）和甲狀腺素(T4)QC 策略，以探究該方案在實踐中的優劣勢。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 檢測儀器為西門子Atellica IM 1600 免疫分析儀。試劑和校準品：西門子原裝配套試劑與校準品。質控品：美國伯樂公司（質控批號為40371 和40373）兩個濃度水平的質控品。

1.2 方法

1.2.1 估算項目的σ 水平：項目σ 水平計算公式為σ=（TEa－Bias）/CV，其中允許總誤差（TEa）采用2017年衛生部臨床檢驗中心（NCCL）內分泌室間質評性能規范，偏倚（Bias）是參加2019年第二次室間質量上報質控數據的平均百分比差值， 不精密度（CV）是同一批號兩個水平連續三個月實驗室累計CV的平均值。。

1.2.2 質控頻率：風險質控QC 事件頻率為每40份樣本測定一次質控品。傳統質量控制規則采用13s/22s/R4s/41s/10x,N2，QC 事件頻率為每天測定患者樣本前測定一次質控品。

1.3 統計學分析 利用Excel 2016 繪制兩種方法的 (L-J)Z分數質控數據圖，分析質控數據情況并比較差異。

2 結果

2.1 風險質控方案 根據實驗室計算得出各項目的σ 值設計SQC，其中質控程序、分析批長度、質控測定次數見表 1。

表1 甲狀腺五項功能檢測的SQC 策略

2.2 SQC 與傳統QC 的結果比較 按照設計的風險質控策略方案和傳統質控方案在實驗室內進行實際運行，以每個項目1 個月的質控數據繪制Levey-Jennings(L-J)Z分數質控圖。其中σ>5 的TSH，FT3 和FT4 項目在過程質控監測中性能穩定，風險質量控制和傳統質量控制都未監測到失控點，可以減少質控運行數量或增加分析批長度，采用較少的質控規則來進行質控監測。而σ<4 的T3，T4 項目，在傳統質量控制中未發現失控點，而風險質量控制中就監測到失控點，且σ 值越低，失控點就越多。尤其σ 值最低的T4，在傳統質量控制未監測到失控點，但在風險質量控制中監測出現12 次過程失控點。因此必須啟用更嚴格的質控規則來提高分析性能，以確保檢驗結果的準確性。應用比較見圖1（共5 張：圖1-TSH，圖1-FT3，圖1-FT4，圖1-T3，圖1-T4）。

3 討論

因為多方面的原因，目前國內很多實驗室還在采取傳統的質控方案，傳統質量控制沒有定義分析批大小（即質控頻率）[3]。對于性能好和性能差的項目都是采取的同樣質控規則，且它只能反映檢測系統當時狀態，而無法監測過程中到下一次QC 前檢測系統不會出現失控，從而出現部分患者的結果不可信。

臨床實驗室要獲得可靠的檢驗結果，良好的質量控制策略至少應涉及到質控數量、質控頻率、質控規則和分析批長度。CLS1 2016 版的C24-Ed4[4]指南基于PARVIN[5]的患者風險參數估計來選擇SQC 策略的方法，開始了實驗室QC 從儀器到患者的轉變。 YAGO 和BAYAT 等[6-7]將Westgard 的Sigma 度量與PARVIN[5]的方法結合起來確定質控規則、質控重復次數和質控頻率（分析批長度）。該策略總結了檢測過程中的σ 值、SQC 程序的參數和特性、最大分析批長度這三者之間的關系，以降低患者受到傷害的風險至最小[8]。風險質量控制在測定樣本過程中進行適當的QC 次數，再應用合適的QC 規則評價質控結果。它將兩次QC 事件之間看成一個整體，如果兩次都在控，則認為此期間檢測系統性能穩定，患者結果是可靠的，保證了分析過程質量可接受。

通過風險質量控制方案和傳統質量控制方案運用一個月比較發現，σ 值高的FT3，FT4，TSH 項目在過程質控監測中的穩定性優秀，沒有失控點出現，如果采用傳統的多規則質控規則就會出現假失控，過度干預導致成本的浪費。采用風險質量控制方案，可以用個性化的質控規則，質控測定次數和合適的分析批長度來減少成本的浪費。而σ 值低的T3，T4 項目，分析性能較差，傳統質量控制方案無法監測到過程中的真失控，出現不可靠的結果，必須增加過程質控和使用更嚴格的質控規則來監控過程分析性能，風險質量控制方案加入質控數量、質控次數、質控規則和分析批長度后能更有效監測過程中的真失控，及早發現過程中問題并處理，以保障檢測到失控之前不可靠的患者結果發出。

風險質量控制方案在甲狀腺功能項目檢測中的應用可以直觀看出，實驗室σ 值越大，性能就越穩定，傳統和風險質量控制在過程中基本都未監測到失控點，而σ 值越小，性能就越差，雖然通過傳統質量控制未監測到的失控點，但是風險質量控制就能很好監測發現過程中的失控點，σ 值越大檢測過程性能越好，σ 值越小檢測過程性能越差，這與既往觀點是一致的。西格瑪度量(σ)作為評價QC 過程的能力指數，即評價檢測過程的性能[9]，σ 質量管理用于臨床定量檢測簡便而實用,值得推廣[10]，將西格瑪作為一種新的基于風險的統計質量控制(SQC)工具,更能簡單直觀選擇相關項目的質控策略,減少患者風險[11]，因此將σ 應用于風險質控策略中，能更好地監測過程質控。

在實際運用中，風險質量控制方案對于分析性能差的項目過程質控程序監測意義更大，能在較短分析批中及時發現失控，實現以降低患者風險為基礎的質控目標，及時查找性能不佳原因，指導檢驗質量改進。總之，實驗室運用合適的風險質量控制QC 策略，更能有效監控分析性能較差的項目，降低患者風險。