2016～2020年陜西省臨床肺炎克雷伯菌分布及耐藥性變遷

馬 娟，王 翠，蒼金榮，張利俠，王 華

（陜西省人民醫院a.檢驗科；b.陜西省臨床檢驗中心，西安 710068）

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KP）廣泛存在于水、土壤及周圍環境中，可引起肺炎、尿路感染、血流感染等多種疾病[1]。近年來，肺炎克雷伯菌因其引起的感染數增多以及對抗生素耐藥性增強而廣受關注，其在醫院各病區間形成廣泛流行，且容易通過質粒接合、轉化、基因突變等多種途徑獲得耐藥基因，特別是碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantK. pneumoniae, CRKP）的流行，給臨床抗感染治療帶來極大挑戰[2]。本研究對2016～2020年陜西省細菌耐藥監測網156家成員單位分離的肺炎克雷伯菌進行分析，了解肺炎克雷伯菌的分布及耐藥情況，為臨床經驗性治療提供流行病學依據。

1 材料與方法

1.1 數據來源 收集2016～2020年陜西省細菌耐藥監測網156 所醫院分離的肺炎克雷伯菌數據，剔除同一患者相同部位的重復菌株，共計73 130 株。

1.2 儀器與試劑 全自動細菌鑒定及藥敏分析系統（BD，VITEK，Micoscan，迪爾，天地人等）、微生物質譜檢測系統（VITEKMS，BRUKERMicroflexTMLT 等）及配套試劑。藥敏紙片（溫州康泰、Oxoid 等），E-試驗條及微量肉湯稀釋法板條（溫州康泰等）。

1.3 方法

1.3.1 細菌鑒定及藥敏試驗：采用全自動細菌鑒定系統、微生物質譜檢測系統或手工方法等鑒定細菌，參照2020年美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的藥敏試驗要求[3]，按全國細菌耐藥監測網（CARSS）技術方案，采用紙片擴散法或自動化儀器法進行，亞胺培南、美羅培南、替加環素等中介或耐藥時使用E-試驗條或微量肉湯稀釋法進行復核，質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.3.2 判斷標準：采用2020年CLSI M100 推薦的藥敏折點作為判斷標準[3]，頭孢哌酮/舒巴坦的折點參照頭孢哌酮的折點，替加環素的折點參照美國食品和藥品監督管理局（FDA）推薦的判斷標準[4]。

1.4 統計學分析 采用WHONET 5.6 軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 菌株標本來源 見表1。2016～2020年分離肺炎克雷伯菌73 130 株，各年度依次為7 668 株，14 092 株，16 641 株，17 678 株 及17 031 株。主要標本來源株數和占比分別為痰（48 860 株，66.81%）、尿（6 968 株，9.53%）、膿液及分泌物（5 970 株，8.16%）、血及腦脊液（4 416 株，6.04%）、其它無菌體液（包括胸腔積液、腹腔積液、關節腔積液、羊水、心包積液等）(912 株,1.25%），痰標本分離菌株數最多，血及腦脊液僅列第四。

表1 2016～2020年肺炎克雷伯菌標本來源（前5 位）[株(%)]

2.2 肺炎克雷伯菌科室分布情況 見表2。肺炎克雷伯菌臨床分離來源前5 位科室分別是重癥醫學科（7 115 株，9.73%）、呼吸科（5 775 株，7.90%）、神經外科（3 660 株，5.00%）、兒科（2 973 株，4.07%）及神經內科（2 250 株，3.08%）。重癥醫學科分離菌株數有逐年增高的趨勢，兒科呈逐年下降趨勢。

表2 2016～2020年肺炎克雷伯菌科室來源（前5 位）（株,%）

2.3 肺炎克雷伯菌耐藥情況 見表3。肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率最高，5年均超過40%；頭孢菌素、喹諾酮、硝基呋喃、磺胺、四環素等抗生素保持較高耐藥率，在16%～35%之間；頭霉素、妥布霉素、氨曲南、部分含酶抑制劑藥物如頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，在10%～23%之間；碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等抗生素耐藥率低于10%；除2016年出現少量菌株對替加環素耐藥外，其余年份未檢出替加環素耐藥株，檢出極少量黏菌素耐藥株。氨基糖苷類、磺胺類、部分酶抑制劑藥物如頭孢哌酮/舒巴坦等抗生素的耐藥率有下降趨勢，碳青霉烯類、其它含酶抑制劑藥物如阿莫西林/克拉維酸及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率上升。

表3 2016～2020年陜西省肺炎克雷伯菌耐藥率（%）

2.4 CRKP 的地區分布 見表4。2016～2020年全省共檢出CRKP 5 023 株，檢出率在2017年大幅上升后逐年小幅下降。耐碳青霉烯腸桿菌（CRE）檢出率最高地區為西安（2017年除外），最低地區為銅川（2020年為延安）。不同地區CRKP 的檢出率不同，變化趨勢不一。

表4 2016～2020年陜西省不同地區CRKP 分離情況[株(%)]

3 討論

肺炎克雷伯菌是腸桿菌目細菌，為較粗短的革蘭陰性桿菌，無芽孢，無鞭毛，有較厚的莢膜，多數有菌毛。肺炎克雷伯菌易在住院患者的呼吸道和腸道定植，易導致免疫力低下的人群如老人、兒童、免疫抑制劑治療患者的消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等部位的感染，是導致院內感染發生膿毒癥、肺炎、肝膿腫、尿路感染等的主要病原菌之一[5-7]。

細菌培養結果的臨床價值，與標本類型、標本采集方式等密切相關。本研究顯示，2016～2020年分離的肺炎克雷伯菌中，標本來源分布集中度高，痰標本分離菌株最多，占63.6%～69.1%，而血及腦脊液僅占5.5%～7.6%，而CHINET 細菌耐藥監測網為36.2%及15.0%，全國細菌耐藥監測網為40.7%～41.5%及9.1%～9.8%[8-9]，提示陜西省臨床微生物標本構成比例仍不合理，痰標本占比過大，而血及腦脊液占比過小，需要實驗室人員不斷加強臨床溝通交流，逐漸改善標本的構成比例，提高實驗室病原體檢出能力，提升血、腦脊液等無菌體液的送檢率，特別是血液、腦脊液等標本的病原菌陽性檢出率。

肺炎克雷伯菌對頭孢唑林的耐藥率最高，5年均超過40%，2，3，4 代頭孢菌素及頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均有下降趨勢，哌拉西林/他唑巴坦有上升趨勢，喹諾酮類、氨基糖苷類的耐藥率逐年上升，這可能與抗生素管理使得不同種類抗生素使用強度變化有關。環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、慶大霉素耐藥率高于全國水平，而頭孢曲松、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南低于全國水平[8-9]，這可能與不同地區的菌株流行情況、抗生素使用習慣及院內感染控制等有關，也可能與地區經濟發展水平相關。陜西省處于經濟欠發達地區，使用高價值抗生素的頻率可能低于沿海經濟發達地區，提示不同地區的細菌耐藥性存在一定差異。本地區的耐藥數據對指導當地臨床經驗用藥有重要意義。

碳青霉烯類藥物一向被認為是治療多重耐藥腸桿菌引起的嚴重感染的最有效的β-內酰胺類藥物，然而令人擔憂的是，近年來，世界范圍內碳青霉烯耐藥的菌株已經出現并在各類腸桿菌科細菌中呈現上升趨勢[10-11]，其耐藥機制主要是碳青霉烯酶的產生，其次為產ESBLs 或AmpCs 酶過度表達合并外膜孔蛋白的丟失，其它機制如外排泵的高表達及藥物靶位改變在肺炎克雷伯菌中均極少見[12]。我國CHINET 細菌耐藥監測網及全國細菌耐藥監測網也顯示碳青霉烯耐藥的各類腸桿菌均呈上升趨勢，但近兩年稍有回調[8-9]。本研究顯示，陜西省2017年較2016年分離CRKP 菌株數及分離率明顯增加，這可能與臨床上大量使用碳青霉烯類藥物有關[13]；隨后出現小幅下降，與全國情況一致，這可能與近兩年的抗生素管理強度增加有關，同時，由于近年多家單位使用抗生素管理軟件規范抗生素的使用，酶抑制劑復合制劑及碳青霉烯類藥物使用頻率有所降低，也可能是導致耐藥率緩慢下降的原因。

CRKP 的分布呈現明顯的地區不平衡，2019年全國細菌耐藥監測網數據顯示，CRKP 檢出率最高的是河南（32.8%），其次是上海（28.7%）、北京（22.1%），而最低的是西藏（0.6%）、其次是青海（0.9%）、寧夏（2.1%），陜西的CRKP 檢出率為8%，低于全國的10%。本研究顯示，與全國分布情況類似，本省也存在地區分布差異，西安地區CRKP 檢出率全省最高（2017年除外），銅川、延安地區檢出率較低。這可能與不同地區三級醫院數量、抗菌藥物使用習慣、管理強度及手段、醫院感染控制措施實施是否有效等密切相關[14-15]。本研究結果提示，加強細菌耐藥監測，依據監測結果采取合適的醫院感染控制措施，選擇合適的抗生素經驗用藥，是控制多重耐藥菌流行非常重要的措施。