調節功能訓練在屈光不正性弱視兒童治療中的臨床應用

閆靜，李興茹 ，周世杰，李興雙，張學斌，王卉，唐廣賢

(1.石家莊市人民醫院眼科；2.石家莊市婦幼保健院眼科，河北 石家莊 050000)

弱視患兒不僅表現為視力低下，而且各種高級視功能也低于正常兒童，嚴重影響患兒的身心健康及生活學習。在我國弱視患兒的發病率為2%～4%[1]。因病因不同分為斜視性、屈光參差性、屈光不正性及形覺剝奪性弱視，其中屈光不正性弱視最為常見，占弱視總發病率的50%以上。屈光不正可引起調節功能紊亂，進而導致視網膜物象模糊誘發弱視，大部分屈光不正性弱視患兒均存在調節功能障礙[2]。調節訓練可通過強化晶狀體對角膜光學缺陷的補償作用，使進入眼內的光線聚集更符合視網膜成像需求，快速有效地改善成像質量，迅速提升弱視兒童的視力，在弱視訓練中具有良好的輔助作用[3]，目前已成為臨床研究的熱點之一[4-5]。本研究旨在探討家庭傳統療法加入調節功能訓練治療弱視的應用效果，對不同年齡、程度、屈光原因進行了分組研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續性選取2017年6月至2019年6月就診于石家莊市人民醫院的105例(210眼)屈光不正性弱視患兒，所有患兒均戴鏡3個月測矯正視力后，按不同治療方式分為實驗組53例(106眼)和對照組52例(104眼)。納入標準：屈光不正性弱視的診斷及分類標準根據中華醫學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組制訂的《中國兒童弱視防治專家共識(2021年)》及中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組制訂的《弱視的定義、分類及療效評價標準》[1，6]。排除標準：(1)非中心注視、屈光參差性、斜視性及形覺剝奪性的弱視患兒；(2)合并有器質性眼病、重要器官功能不全；(3)無法配合訓練的患兒。實驗組中，男性29例，女性24例；3～6歲24例，7～9歲22例，10～12歲7例；輕度17例，中度30例，重度6例；遠視性17例，近視性7例，遠視散光性18例，近視散光性11例。對照組中，男性25例，女性27例；3～6歲25例，7～9歲17例，10～12歲10例；輕度19例，中度25例，重度8例；遠視性21例，近視性5例，遠視散光性14例，近視散光性12例。兩組患兒的性別、平均年齡等基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 觀察指標

所有患兒均接受視力(國際標準視力表)、散瞳檢影驗光(均用硫酸阿托品眼用凝膠散瞳3次/日×3天)、調節功能檢查(調節幅度、調節靈敏度、調節滯后量)。調節幅度用推進法，調節靈活度用±2.00 D翻轉法，調節滯后量用融合性交叉柱鏡法檢測，所有檢查均由同一驗光師完成。

1.3 治療方案

對照組采用家庭傳統治療方法：(1)配戴合適的屈光矯正眼鏡(處方原則：近視：最佳矯正視力的最低度數；遠視：給予約2/3檢影驗光度數，保持眼位正位；散光：散光度數足矯)；(2)每日益視軟件視覺刺激訓練15 min、視覺精細訓練15 min(根據患兒視力情況，選擇對應的等級訓練)。實驗組：在對照組基礎上增加家庭每日雙眼調節功能訓練：(1)±2.00 D翻轉拍法5 min；(2)遠近字母表法5 min。兩組患兒基本痊愈后，減少訓練項目鞏固治療3個月。

為了溝通與督促，兩組分別建立微信群，每日在群內提醒，家長在微信群中反饋訓練情況。根據反饋按依從性分為3組：依從性高：每天按時完成；依從性一般：一周完成4～6 d；依從性差：一周完成≤3 d。

1.4 療效評定標準

治療及隨訪12個月后，參考《弱視的定義、分類及療效評價標準》《弱視診斷專家共識》[7]擬定療效評定標準：(1)達目標視力所用時間：每個月隨訪1次，記錄治療后的最佳矯正視力，記錄弱視眼達“進步”視力及“基本痊愈”視力所用訓練時間。視力減退、不變或提高僅1行為無效，視力較治療前改善≥2行為進步，矯正視力達0.9及以上為基本痊愈，停訓練后隨訪6個月無回退為痊愈；(2)有效率：有效率(%)=(進步+基本痊愈+痊愈)眼數/總眼數×100%；(3)調節功能：記錄兩組患兒治療前和治療后的調節幅度、調節靈敏度、調節滯后量；(4)屈光的等效球鏡度：對兩組患兒治療前和治療后進行阿托品散瞳檢影驗光，記錄等效球鏡屈光度；(5)眼軸長：對兩組患兒治療前及治療后進行IOL master眼軸測量。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 依從性

實驗組患兒依從性高、一般、差的例數分別為10例、34例、9例，對照組分別為15例、26例、11例。兩組患兒訓練依從性對比，差異無統計學意義(Z=-0.486，P=0.627)。

2.2 達目標視力所用時間

實驗組患兒106眼的矯正視力達“進步”所用平均時間為(4.45±1.20)個月，對照組患兒104眼的矯正視力達“進步”所用平均時間為(5.74±1.92)個月，實驗組所用時間短于對照組，差異有統計學意義(t=-5.832，P<0.001)；實驗組患兒106眼的矯正視力達“基本痊愈”所用平均時間為(8.23±1.51)個月，對照組患兒104眼的矯正視力達“基本痊愈”所用平均時間為(9.59±1.50)個月，實驗組所用時間亦短于對照組，差異有統計學意義(t=-6.543，P<0.001)。

2.3 有效率

隨訪12個月后，實驗組有效率為94.34%，高于對照組的83.65%，差異有統計學意義(χ2=6.146，P=0.013)。在不同年齡段患兒中，實驗組7～9歲年齡段患兒的有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.175，P=0.041)，兩組其它年齡段患兒有效率的差異均無統計學意義(P>0.05)；在不同病情程度患兒中，實驗組中度弱視患兒的有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.887，P=0.027)，兩組其它病情程度患兒有效率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；在不同屈光原因患兒中，實驗組遠視散光性弱視患兒的有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.047，P=0.044)，兩組其它屈光原因患兒有效率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療有效率比較[n(%)]

2.4 調節功能

治療前，兩組的調節幅度、調節靈敏度、調節滯后量對比，差異無統計學意義(P>0.05)。治療及隨訪12個月后，實驗組的調節幅度、調節靈敏度、調節滯后量優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后眼調節功能的比較

2.5 屈光度

分類前比較，治療前及治療后實驗組患兒屈光的等效球鏡度與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。按不同屈光原因分類后比較，治療前兩組屈光的等效球鏡度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組的等效球鏡度均降低，其中遠視性及近視散光性、遠視散光性弱視的等效球鏡度兩組對比，差異有統計學意義(t=-2.038，P=0.045；t=2.139，P=0.038；t=2.029，P=0.047)，近視性弱視的等效球鏡度兩組對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒治療前后屈光度對比

2.6 眼軸長

分類前比較，治療前及治療后實驗組患兒與對照組患兒眼軸長度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。按不同屈光原因分類后比較，治療前兩組眼軸長差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組的眼軸長度均有增長，其中遠視性及近視散光性、遠視散光性弱視的眼軸長度兩組對比差異有統計學意義(t=2.071，P=0.042、t=-2.114，P=0.040、t=-2.201，P=0.031)，近視性弱視類兩組對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒治療前后眼軸長度的對比

3 討論

本研究實驗組采用調節訓練加入家庭傳統訓練的方法，雖增加了調節訓練，延長了訓練時間，但提高了趣味性，患兒均能堅持完成。兩組患兒的依從性比較，差異無統計學意義。3歲前為視覺發育的關鍵期，6歲前為發育期，12歲前為敏感期，在此期間及時進行正確、規范的弱視治療能夠使弱視兒童獲得良好的視覺功能，基本上均可痊愈。弱視的最佳治療時間段為3～6歲，超過12歲后將會變得很困難，因此早發現、早治療是弱視治療的基本原則[8]。本研究實驗組患兒的矯正視力達“進步”“基本痊愈”所用平均時間均短于對照組，說明調節訓練的加入能加速視力的提升，縮短治療時間，促進患兒更快的恢復。本研究中，兩組弱視患兒的治療有效率均不低于其他弱視治療方法的有效率[7]，且實驗組有效率高于對照組，尤其是7～9歲組，提示調節訓練加入家庭傳統治療方法優于單純的家庭傳統治療方法，可提高弱視治療的有效率。但在低齡及高齡兒童中優勢并不明顯，考慮樣本量較小，有待進一步研究。實驗組各年齡組間療效差異無統計學意義，說明調節訓練加入家庭傳統治療方法對3～12歲的弱視兒童均有很好的治療效果。

人眼從遠到近視物時，睫狀肌發生收縮，晶狀體突出，屈光力提高；從近到遠視物時，睫狀肌放松，屈光力減少，通過改變晶狀體的形態以增強眼的屈光力，使眼前不同距離的物像在視網膜上聚焦而得到清晰物像的能力稱之為調節，是良好視功能的基礎[9]，主要監測指標為調節靈敏度、調節幅度、調節滯后量。Grant等[10]發現，弱視眼由于視力差，會影響調節的精確性和弱視患兒矯正視力的提高，視力達正常后若調節功能仍較差，亦不能獲得清晰、舒適、持久的視覺質量，因此調節功能的改善有利于弱視患兒的視覺恢復。本研究通過翻轉拍、遠近字母表來提高調節靈敏度，及調節幅度，結果顯示，雖治療及隨訪12個月后兩組的調節功能比治療前均有改善，但實驗組優于對照組。

傳統的弱視訓練多為近距離訓練，治療效果評估指標主要是矯正視力，而忽略了屈光度變化及眼軸增長的情況，長期近距離訓練使許多患兒在弱視治療的同時伴隨屈光度的過度增長[11]。并且近幾年由于兒童自身發育、近距離用眼、不正當用眼過度等問題致使屈光度持續增大，眼軸長度亦不斷增長，使整體治療效果不佳，給患兒身心健康和生活學習造成不利影響[12]。本研究按屈光原因對弱視兒童進行分類，結果提示兩組訓練方法均可以有效提升弱視患兒視力，而調節訓練加入后對遠視散光性弱視患兒的視力提升更有益，且可有效降低遠視性弱視患兒的屈光度，促進眼軸增長，與楊桂珍[13]研究相符，可延緩近視散光性及遠視散光性弱視患兒屈光度的增長，減緩眼軸增長，但近視性弱視兩組差異無統計學意義，是否與本研究中弱視患兒近視的度數較高有關仍有待進一步研究。

綜上，調節訓練聯合家庭傳統療法治療弱視對弱視患兒的視力及視功能的恢復有重要意義，有較高的可行性及實用性。在本研究中，由于對屈光不正性弱視患兒細化分類后研究的樣本量較少，存在一定的局限性，有待今后進行大樣本、多中心的臨床隨機研究。