多裂肌間隙入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄的效果觀察

葉榕杰，劉忠國(guó)，張春輝

（廈門(mén)市第三醫(yī)院骨科 福建 廈門(mén) 361000）

腰椎管狹窄LSS 為臨床綜合征的類型之一，椎管通過(guò)數(shù)個(gè)脊椎錐孔連接形成通道，對(duì)間脊髓神經(jīng)可加以保護(hù)，脊髓神經(jīng)束經(jīng)椎間孔椎間出椎管分布到軀體、四肢，從而形成周?chē)窠?jīng)可支配肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能[1]。腰椎管狹窄發(fā)生的原因，和腰椎管/椎間孔狹窄有關(guān)，壓迫至馬尾神經(jīng)/神經(jīng)根，并與骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)突出、脊柱外傷、腰椎滑脫等存在緊密關(guān)聯(lián)性。臨床表現(xiàn)：腰背痛、間歇性跛行、坐骨神經(jīng)痛等。為改善該病患者的預(yù)后，本次研究將我院2019 年1 月—2020 年12 月收治的30 例腰椎管狹窄患者，重點(diǎn)觀察通過(guò)多裂肌間隙入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)治療、傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)椎管減壓術(shù)治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月—2020 年12 月收治的30 例腰椎管狹窄患者，以計(jì)算機(jī)表法分為試驗(yàn)組和參照組，各15 例。試驗(yàn)組男9 例，女6 例，年齡42 ～70 歲，平均年齡（56.3±2.5）歲，病程1 ～7 年，平均（4.4±1.3）年；參照組男10 例，女5 例，年齡43 ～70 歲，平均年齡（56.5±2.6）歲，病程2 ～7 年，平均（4.5±1.4）年。兩組腰椎管狹窄患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腰椎滑脫度為Ⅰ～Ⅱ度[2]；③患者和其家屬閱讀知情同意書(shū)后簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴惡性腫瘤；②血液系統(tǒng)疾病；③臨床資料不全。

1.2 方法

參照組實(shí)行氣管插管、全麻，采取患者俯臥位，在C 型臂X 線下定位手術(shù)位置，通過(guò)后正中入路經(jīng)椎管減壓術(shù)治療。然后在后正中作1 個(gè)長(zhǎng)度約8 cm 的縱向切口，保留棘上、棘間韌帶，經(jīng)棘突旁于兩側(cè)對(duì)椎旁肌進(jìn)行剝離，充分顯露關(guān)節(jié)突外緣關(guān)節(jié)、橫突，放置椎弓根螺釘后切除椎板間韌帶、關(guān)節(jié)突[3]。除此之外，應(yīng)完全顯露這一側(cè)椎孔、椎間盤(pán)外側(cè)，實(shí)行神經(jīng)根管減壓處理，經(jīng)外側(cè)切除椎間盤(pán)、上下終板軟骨。如果對(duì)側(cè)存在癥狀應(yīng)進(jìn)行急性神經(jīng)根管減壓處理，將椎間高度撐開(kāi)后在椎間空隙植入椎間融合器，充分沖洗傷口后置入引流管、縫合切口。

試驗(yàn)組實(shí)行全麻、采取俯臥位、確保腹部為懸空的狀態(tài)，然后在后正中線兩側(cè)旁3 cm 左右位置插入2 枚長(zhǎng)針頭，于C 型臂下降長(zhǎng)針?lè)旁谑中g(shù)間隙上下椎弓根位置，于兩側(cè)長(zhǎng)針頭連線為中心作1 個(gè)4 cm 縱向切口，將皮膚、皮下組織、腰背筋等切開(kāi)后，以鈍性分離多裂肌肌束間隙-椎板[4]。通過(guò)微型椎板拉鉤牽開(kāi)四周肌肉組織，充分顯露椎板、間隙上下小關(guān)節(jié)，在C 型臂下置入4 枚椎弓根螺釘，結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮進(jìn)行單側(cè)減壓/雙側(cè)減壓。選擇骨刀將上位椎體下關(guān)節(jié)突切除，于直視下通過(guò)咬骨鉗咬除下位椎體上下關(guān)節(jié)突，通過(guò)咬骨鉗咬除下位椎體上下關(guān)節(jié)突反褶部，局部切除自體骨要成碎骨顆粒留作備用。待咬除黃韌帶后進(jìn)行椎管靜脈叢止血，完全暴露內(nèi)側(cè)硬膜囊、椎間隙，將椎間盤(pán)切除后牽開(kāi)神經(jīng)根，采取相同方法處理對(duì)側(cè)。清理軟骨終板、試模后使用解剖型椎間融合器填充自體骨顆粒，剩余自體骨置入椎間隙，這時(shí)可將椎間融合器植入椎間隙，和鈦棒連接后加壓固定，在C 型臂透視下確定內(nèi)固定位置、置入引流管，術(shù)后2 d 拔出引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分；②臨床相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）；③手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月JOA 評(píng)分、ODI 評(píng)分。

（1）觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分，通過(guò)視覺(jué)模擬VAS 評(píng)分對(duì)兩組疼痛癥狀評(píng)分，總分為10 分、分?jǐn)?shù)越低表示疼痛癥狀改善效果更好。（2）觀察兩組臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（3）觀察兩組手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月JOA、ODI 評(píng)分。采取日本骨科協(xié)會(huì)JOA 評(píng)分對(duì)兩組腰椎功能，即為主觀癥狀、臨床體征，以及日常活動(dòng)受限度、膀胱功能4 個(gè)方面評(píng)分，總分29 分、分?jǐn)?shù)越高代表腰椎功能改善效果越理想。利用功能障礙指數(shù)ODI 評(píng)分對(duì)兩組生存質(zhì)量評(píng)分，總分50 分、分?jǐn)?shù)越低代表生存質(zhì)量改善更好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分對(duì)比

手術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分的對(duì)比（± s，分）

表1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分的對(duì)比（± s，分）

組別例數(shù)VAS 評(píng)分手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組158.6±1.32.3±0.6參照組158.3±1.14.7±0.9 t 0.68229.0282 P 0.50070.0000

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于參照組，且術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）]

表2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）]

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL試驗(yàn)組 1552.4±4.8103.1±7.239.1±2.3參照組 1578.4±7.2139.4±10.355.3±3.2 t 11.636811.187115.9211 P 0.00000.00000.0000

2.3 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月JOA、ODI 評(píng)分對(duì)比

手術(shù)前，兩組JOA、ODI 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組JOA 評(píng)分高于參照組、ODI 評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月JOA、ODI 評(píng)分對(duì)比（± s，分）

表3 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后3 個(gè)月JOA、ODI 評(píng)分對(duì)比（± s，分）

ODI 評(píng)分手術(shù)前手術(shù)后JOA 評(píng)分組別 例數(shù)3 個(gè)月手術(shù)前手術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 15 12.56±1.22 22.17±2.03 26.91±1.35 13.34±0.97參照組 15 12.53±1.21 18.95±1.74 26.88±1.32 15.18±1.08 t 0.06764.66430.06154.9090 P 0.94660.00010.95140.0000

3.討論

多裂肌存在短、有力肌纖維，可在較短的距離產(chǎn)生肌力，對(duì)穩(wěn)定脊柱發(fā)揮關(guān)鍵作用。同時(shí)多裂肌和四周間肌肉存在間隙，肌束自身存在多個(gè)分裂面，間隙可作為天然手術(shù)入路，與分裂面鈍性分離肌束，以此降低多裂肌的損傷程度。在經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)中運(yùn)用，工作通道內(nèi)移、管道牽開(kāi)器的傾斜角度不會(huì)很大，能夠加大減壓的范圍。當(dāng)前，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)發(fā)展前景較好，通過(guò)微創(chuàng)理念、微創(chuàng)方法，實(shí)行經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)治療的效果理想，在減壓之上有助于盡可能保留后柱正常結(jié)構(gòu)，此時(shí)能加大適用范圍[5]。實(shí)行多裂肌間隙入路、經(jīng)椎間孔椎間融合手術(shù)治療，能秉持微創(chuàng)的原則操作、保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)、切除反褶部，結(jié)合減壓情況實(shí)行半椎板切除，采用調(diào)整椎板拉鉤方向的方式觀測(cè)棘突底面、對(duì)側(cè)椎板，從而達(dá)到中央管減壓、對(duì)側(cè)隱窩減壓的目的[6-7]。手術(shù)優(yōu)勢(shì)為工作通道內(nèi)移能夠加大減壓的范圍，單側(cè)完成雙側(cè)減壓處理，防止椎旁肌尤其為多裂肌剝離、過(guò)度撐開(kāi)的現(xiàn)象，利于降低術(shù)后腰痛及肌肉萎縮情況的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示：手術(shù)前，兩組視覺(jué)模擬VAS 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組VAS 評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于參照組，且術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前，兩組JOA、ODI 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)后3 個(gè)月，試驗(yàn)組JOA 評(píng)分高于參照組、ODI 評(píng)分低于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，將多裂肌間隙入路經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)應(yīng)用于腰椎管狹窄患者治療中，可減少患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，改善疼痛癥狀、腰椎功能、生存質(zhì)量，故而建議在該病患者治療中予以應(yīng)用。