急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術手術時機探討

顧勇勁

江蘇省常熟市第二人民醫院普外科，江蘇常熟 215500

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由膽道疾病引起的急性胰腺炎，發病率約占急性胰腺炎的60%[1-2]。該病的發病機制尚未明確，有學者認為，由于膽結石刺激Oddi括約肌，使痙攣收縮，長期以往導致十二指腸的開口處括約肌出現病理性改變，從而導致管腔壓力增高，膽汁和胰液反流[3]。臨床對于該病的治療包括，內科保守治療、經內鏡逆行胰膽管造影術以及手術切除膽囊。鑒于該病病情進展迅速，治療不及時容易引起嚴重的后果，目前臨床手術治療以腹腔鏡膽囊切除術（LC）較為常見[4]，但選擇合適的手術時機還存在一定的爭論。該次研究方便選取2015年2月—2020年2月該院收治的100例患者為研究對象，旨在探討ABP行LC不同時機的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的100例ABP患者進行回顧性分析，其中由膽囊結石引起53例，單純膽總管下段引起28例，其他因素引起19例，按照手術時機不同分為早期組（n=60）和擇期組（n=40）,其中早期組男性33例，女性27例；年齡35～68歲，平均（50.23±4.52）歲；術前病程3～14 d，平均（8.6±2.4）d。擇期組男性25例，女性15例；年齡38～65歲，平均（51.30±4.02）歲；術前病程14～28 d，平均（20.6±4.8）d。早期組和擇期組患者性別、年齡等基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：①符合2014年《中國急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷標準者；②患者僅有胰腺間質水腫，影像學改變或血清淀粉酶、脂肪酶活性升高，無器官功能衰竭、胰腺壞死；③經影像學檢查證實存在膽囊結石伴或不伴膽總管結石；④患者年齡18～76歲，簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會的批準。

排除標準：①有上腹部手術史，病史資料不完善者；②處于妊娠或哺乳期女性；③存在麻醉或手術禁忌證者；④有精神性疾病者；⑤發病前伴有原發性器官功能衰竭者；⑥不配合治療、放棄治療或轉院者。

1.2 方法

入院后均采取常規對癥治療，禁食、胃腸減壓。預防性應用抗生素，保護胃黏膜以及抑制胰酶分泌藥物。維持水電解質酸堿平衡等對癥支持，在此基礎上進行LC治療[5-6]。早期組：對癥支持后病情平穩、腹痛明顯緩解后，發病2周以內進行LC手術。擇期組：患者入院進行保守治療，待病情穩定，癥狀完全緩解，患者能正常進食流質，發病＞2周后實施LC手術，手術方式同早期組。

LC手術：患者進行全身麻醉后氣管插管，首先建立人工氣腹，腹內壓維持13～15 mmHg，用腹腔鏡探查腹腔。鈍性分離膽囊三角區周圍粘連部分，區分膽囊管、膽總管、肝總管，在距離膽總管、肝總管1 cm處使用生物夾夾閉。盡量靠近膽囊頸夾閉膽囊管，分離膽囊動脈并夾閉。將膽囊游離并取出，注意盡量保證膽囊完整性。膽囊剝離成功后，檢查膽囊窩有無滲血、膽汁漏出，確認無誤后電凝止血。檢查腹腔有無遺落鈦夾，沖洗膽囊窩及肝隔，視情況放置腹腔引流管。檢查器械清點無誤后，進行縫合。

1.3 觀察指標

①觀察手術時間、術中出血量、住院時間、術后排氣時間。②轉歸以及并發癥情況。③觀察兩組血液生化指標恢復時間，包括乳酸、D-二聚體、血淀粉酶及白細胞。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項手術指標情況對比

早期組手術時間、住院時間和術后排氣時間均短于擇期組，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項手術指標情況比較（±s）

表1 兩組患者各項手術指標情況比較（±s）

組別手術時間（h）術中出血量（mL）住院時間（d）術后排氣時間（h）早期組（n=60）擇期組（n=40）t值P值1.04±0.03 1.42±0.12 39.25±7.23 41.52±8.02 19.32±4.24 33.43±3.15 51.23±6.23 66.43±6.34 23.506 17.985 11.869＜0.05 1.472＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者轉歸和并發癥情況比較

早期組和擇期組并發癥發生率相比差異無統計學意義（P＞0.05），復發率以及治愈率對比早期組優于擇期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者轉歸和并發癥情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者各項血液生化指標恢復時間比較

早期組與擇期組血淀粉酶恢復時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），乳酸、D-二聚體和白細胞恢復時間早期組明顯短于擇期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各項血液生化指標恢復時間比較[（±s），d]

表3 兩組患者各項血液生化指標恢復時間比較[（±s），d]

組別乳酸D-二聚體血淀粉酶 白細胞早期組（n=60）擇期組（n=40）t值P值7.55±3.24 9.32±3.51 8.34±3.11 11.42±3.61 13.62±4.24 3.21±1.22 4.02±1.42 12.06±5.25 5.589＜0.05 5.519＜0.05 1.056＞0.05 4.447＜0.05

3 討論

急性胰腺炎是外科常見急腹癥，其中ABP發病率較高，該病致病因素較多，發病機制復雜，病情進展迅速，嚴重程度差異較大。ABP是通過膽結石、膽道蛔蟲等膽道疾病引起。有研究指出，膽結石引發急性胰腺炎病理因素歸納為以下：①與膽結石對壺腹部Oddi括約肌長期刺激有關。由于膽結石長期刺激或短期堵塞，導致括約肌病理性增厚、狹窄，腔內壓力隨之升高，膽汁與胰液回流導致出現自身消化的情況。②與膽結石滾落膽總管引起膽管炎有關。炎癥通過淋巴管侵犯胰腺，使胰細胞分泌胰酶對自身進行消化。③與多肽激素升高有關。由于膽管炎引起多肽激素升高，而多肽激素會引起Oddi括約肌收縮，導致膽管生理功能失衡（Oddi括約肌開放和收縮功能不匹配），同時多肽激素還會刺激胰腺分泌胰液，使胰液反流進行自身消化[1-8]。近年來，隨著微創技術的發展、成熟，微創手術的治療理念、手術優勢得到人們的廣泛認可，在ABP的治療中應用腹腔鏡手術逐漸成為臨床首選手術方式。但是由于不同手術時機可能影響患者轉歸以及預后并發癥發生率，關于LC的最佳時機仍有一定的爭論。

趙暉等[9]人的研究指出，在ABP患者發病48 h進行LC手術不會增加手術難度，手術時間（1.32±0.04）h、住院時間（18.26±4.18）d，均短于發病＞2周后進行的LC手術。而該文中，早期組手術時間（1.04±0.03）h、住院時間（19.32±4.24）d和術后排氣時間（51.23±6.23）h均短于擇期組（P＜0.05）。與趙暉等學者研究的結果相近。有研究認為，選擇手術時機可由手術操作難度決定，隨著病情發展，患者腹腔內，膽囊周圍區域形成粘連，會增加手術難度，使術中損傷其他組織的概率增大，在72 h內實施手術，更容易操作，也能降低中轉開腹率[10]。該次研究結果顯示，早期和擇期LC手術治療效果均較好，在術后并發癥發生率方面差異不顯著、復發率和治愈率方面差異顯著，在手術時間、住院時間和術后排氣時間等方面和血液生化指標恢復方面早期手術優于擇期。可見，在不同時機選擇對ABP患者進行LC手術，不會明顯影響其術后并發癥和術中出血量；但早期手術能有效降低復發率，提高治愈率，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

綜上所述，對于ABP患者發病2周內進行LC手術能有效降低復發率，縮短住院時間，具有較高的安全性和可行性。