完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助在遠端胃癌根治術的比較

潘梓榮，程強，蔡哲臻，廖偉家，林龍海，郭東來，莊建民

廈門市海滄醫院普外科，福建廈門 361026

在全球范圍，胃癌發病率在所有惡性腫瘤中居第3位，病死率居第5 位，僅2015 年我國胃癌發病例數約為67.9 萬，死亡總例數約為49.8 萬，目前外科手術是局部進展期胃癌主要治療方式[1-4]。 近年來，腹腔鏡胃癌根治術得到廣泛應用， CLASS-01 臨床試驗顯示腹腔鏡遠端胃切除術與開放性遠端胃切除術相比， 患者生存時間無顯著差異[5-6]。 全腔鏡手術相比腹腔鏡輔助手術，具有創傷小、恢復快等優點,但由于腹腔鏡下胃腸道吻合技術難度高，臨床開展受到限制[7]。 該文回顧性分析廈門市海滄醫院微創外科2016 年9 月—2019 年9 月期間行遠端胃癌根治術患者的臨床資料， 分析比較完全腹腔鏡遠端胃癌根治術（total laparoscopic distal gastrectomy, TLDG）和腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術（laparoscopic-assisted distal gastrectomy LADG） 的近期臨床指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在廈門市海滄醫院微創外科初診行腹腔鏡下遠端胃癌根治術患者臨床資料， 手術均有該院普外科同一位經驗豐富的外科醫師完成。LADG 組中男31 例、女 24 例；腫瘤最大直徑長度＞3 cm 16 例、腫瘤最大直徑范圍處于3 cm 及以下的共49 例；TNM 分期IA/IB/IIA/IIB 的胃癌患者 53 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC的胃癌患者 12 例；平均年齡（59.8±6.7）歲；平均體質指數（22.3±1.5）kg/m2；TLDG 組男 21 例、女 14 例；腫瘤最大直徑長度＞3 cm 8 例、 腫瘤最大直徑長度≤3 cm 27例、TNM 分期在 IA/IB/IIA/IIB 的患者 29 例、TNM 分期在 IIIA/IIIB/IIIC 的患者 6 例；平均年齡(57.1±8.1)歲、平均體質指數（21.7±1.6）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 具有可比性。

排除標準[8]：①腹腔鏡探查過程中腹腔轉移或其他器官轉移且未開展胃癌D2 根治術者的患者；②需要開腹患者；③未通過耐受評估患者；④術中或術后有免疫制劑、輸入血制品史的患者；⑤病例資料不完善患者；⑥存在手術相關禁忌證患者。

1.2 方法

TLDG 組和LADG 組患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取人字位，常規消毒和鋪巾，患者的右側為主刀，左側為助手，而就扶鏡手而言，其位置處于患者兩腿之間為宜。 手術操作過程沿用傳統腹腔鏡五孔法進行操作（圖1A），兩組手術開始均是在腹腔鏡下游離胃結腸韌帶、離斷胃周血管及組織、按照D2 標準清掃相應區域淋巴結。

圖1 LADG 組和TLDG 組示意圖 A: 腹腔鏡五孔法；B:TLDG 腹部切口；C：LADG 腹部切口

完成上述操作后LADG 組取劍突與臍之間8 cm輔助手術切口來開放直視下進行胃腫瘤切除、 取出以及胃腸道重建；而TLDG 手術與上述不同，無論是胃腫瘤切除還是消化道的重建都是以腹腔鏡為支撐來進行的，手術標本通過擴大臍下戳孔（繞臍弧形切口）取出，重新建立氣腹后用沖洗腹腔，留置2 條橡膠引流管，關閉各穿刺孔，結束手術。

1.3 觀察指標

觀察并對比兩組患者手術進行時間、 手術過程中出血量、取出的淋巴結數量、術后第1 天引流量、患者手術傷口長度、 首次排氣時間及首次攝入流食時間和術后疼痛時間、住院時間。 其中，患者疼痛情況主要依靠視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[9]來評價。0~10 分，分數越高，疼痛程度越強，若患者疼痛得分不高于3 分，則表示患者疼痛程度較輕，這時不用進行臨床處理；若患者疼痛得分在4 分以上6 分以下，疼痛可能引發不良情緒的表現， 這時可能患者會因為疼痛對睡眠造成影響，可以給予適當的臨床處理，從而幫助患者減輕疼痛；若患者分值在7 分以上，患者疼痛強烈，且無法忍受，需要根據患者情況給予及時的臨床處理。在記錄患者疼痛評分時，記錄時間分別為術后1 d、術后3 d 和術后 5 d。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料用（）表示，采用 t 檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況的比較

兩組手術時間、淋巴結取出數目比較，差異無統計學意義 （P>0.05）， 但 TLDG 組較 LADG 組術中失血量少、手術切口長度小、術后第1 天引流液量少、術后首次肛門排氣時間短、術后首次流質飲食時間短、術后住院時間短，差異有統計學意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 兩組患者的手術、術后恢復情況的比較（)

表1 兩組患者的手術、術后恢復情況的比較（)

組別TLDG（n=35）LADG（n=55）t 值P 值手術時間（min）285.6±27.9 275.9±24.4-1.738 0.086術中失血量（mL）66.6±22.0 143.6±58.6 8.817<0.001淋巴結取出數量（枚）腹部切開長度（cm）術后第1 天引流量（mL）術后首次肛門排氣時間（d）34.8±7.0 36.2±6.5 0.951 0.337 4.2±0.4 9.3±0.9 36.712<0.001 172.7±99.3 295.0±77.7 6.181<0.001 2.7±0.5 3.5±0.6 6.838<0.001術后首次流質飲食時間（d）4.7±0.6 5.4±0.7 5.052<0.001術后住院時間（d）13.0±1.2 14.6±0.8 6.964<0.001

2.2 兩組患者術后VAS 評分比較

兩組患者術后第 1 天、 第 3 天 VAS 評分顯示，LADG 組患者比TLDG 組患者疼痛程度重，差異有統計學意義（P＜0.05）；但在術后第5 天兩組疼痛比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術后VAS 評分比較[（),分]

表2 兩組患者術后VAS 評分比較[（),分]

組別 術后第1 天 術后第3 天 術后第5 天TLDG（n＝35）LADG（n＝55）t 值P 值3.5±0.9 6.3±0.9 14.390<0.001 2.5±0.7 3.3±0.8 4.850<0.001 1.5±0.5 1.6±0.5 0.925 0.358

3 討論

當今， 腹腔鏡下胃癌手術的技術性及安全性已廣泛得到認可[10-13]。 傳統LADG 需借助上腹部小切口來完成消化道重建，但小切口會造成組織、血管牽拉，增加手術難度及風險，易發生吻合口并發癥，特別是肥胖患者尤為明顯[14-17]。完全腹腔鏡下吻合不僅可以解決視野暴露問題，而且一定程度上降低手術難度并減少并發癥。

該研究顯示兩種術式在手術時間上差異無統計學意義，說明TLDG 并不會過多延長手術時間。此外，該研究結果顯示TLDG 組比LADG 組失血量明顯減少，這主要包括兩方面原因， 一是LADG 組采用輔助切口的方式不僅會對周圍組織造成破壞， 還會破壞血管； 二是LADG 組消化道重建過程中損傷胃腸壁組織的概率大大增加，這也是術后第1 天TLDG 組比LADG 組引流液量少的重要原因。 該研究通過比較兩組手術腹部手術切口長度， 發現TLDG 組比LADG 組手術切口長度更短。LADG 組需要借助劍突下輔助腹部手術切口進行消化道重建，因而有更長的腹部手術切口；而TLDG 組只需要臍周小切口將手術切除標本取出即可。

該研究進一步探究LADG 和TLDG 對患者術后恢復的影響，結果顯示TLDG 組患者術后首次肛門排氣時間(2.7±0.5)d、術后首次進食流質時間(4.7±0.6)d、術后住院時間(13.0±1.2)d 優于 LADG 組（P＜0.05）。 這與杜建軍等[18]學者在相關研究中得出，TLDG 患者經治療后首次肛門排氣時間 （3.0±0.8）d 優于 LADG， 與該文所得結果相近。筆者認為TLDG 組術后恢復快主要原因是該手術更加精準和更小的組織損傷。

綜上所述，TLDG 具有安全、可行性。相對于LADG，TLDG 創傷小、出血少、恢復快、住院時間短、疼痛感輕，TLDG 為胃癌患者提供了一種新的備選術式，值得在臨床上推廣。 同時該研究也存在一些不足，研究期短、樣本量少，難免存在一定的發表偏倚，可能影響結果的準確性。 期待今后有更多關于TLDG 研究報道，特別是一些高質量、大規模隨機對照研究來進一步評估TLDG 治療胃癌的綜合療效。