預見性護理對神經外科手術患者壓力性損傷防范的應用效果分析

陳珍梅，柯藝靈，蔡藝敏

廈門大學附屬第一醫院杏林分院麻醉手術室，福建廈門 361022

壓力性損傷是臨床常見的一種皮膚性并發癥，發生原因主要是局部組織長時間受壓、 血循環障礙以及浸漬等導致缺血性壞死性皮膚組織損傷。 手術室壓力性損傷具備較高的發病率， 疾病發生主要受到術中長時間保持同一體位，局部組織明顯受壓引發[1]。 而一旦并發壓力性損傷，不但會增加患者的痛苦和家庭負擔，同時還會影響患者的臨床療效和預后， 增加醫護人員工作量。 研究報道，神經外科重癥急診患者壓力性損傷發生率在3.0%~62.5%[2]。 如何積極有效預防壓力性損傷發生是神經外科患者手術護理中需要重視和加強的內容。 預見性護理是護士運用護理程序對患者進行全面綜合地分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者的滿意度[3-4]。 該文對2018 年1 月—2019 年12 月該院收治110 例神經外科急診手術患者的壓力性損傷預防進行研究，分析預見性護理的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院神經外科2018 年1—12 月收治的55 例急診手術患者作為參照組，男35 例，女20 例；年齡 52~73 歲，平均年齡（65.8±3.3）歲；病癥類型：外傷性腦出血 30 例， 高血壓性腦出血 21 例， 其他 4 例。 將2019 年1—12 月收治的55 例急診手術患者納入研究組，男 38 例，女 17 例；年齡 55~71 歲，平均年齡（65.4±3.2）歲；病癥類型：外傷性腦出血18 例，高血壓性腦出34 例，其他3 例。 納入標準：神經外科均確診為急性腦出血者；住院時間＞5 d 者；入院時無皮膚感染、皮膚疾病及損傷者；家屬對護理知情并同意。 排除標準：心肝腎功能不全者；凝血機制障礙者；入院時合并壓力性損傷、皮膚病癥者；合并營養不良、糖尿病及免疫系統疾病者。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 該課題研究得到醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均實施急診手術治療，開啟綠色通道。 參照組實施常規壓力性損傷預防護理， 主要包括在手術前為患者開展皮膚評估， 在容易發生壓力性損傷的部位應用潤滑劑；在術中對患者的體位進行合理擺放，使其感到舒適為宜；在患者受壓部位墊上軟墊；手術治療過程中做好患者體溫監護工作，預防低體溫發生。 研究組在常規壓力性損傷預防護理的同時實施預見性護理，具體如下。

1.2.1 術前風險評估 患者進入手術室后， 巡回護士即給予全面的綜合評估。 ①采用壓力性損傷風險門羅評分表對患者壓力性損傷發生風險進行評估， 對評分等于或高于7 分或預計手術超過3 h 者列為中高危人群，制定針對的干預措施。 ②對患者皮膚進行評估，根據患者手術方式、 麻醉方式等情況預估手術時間， 綜合分析，備好手術所需體位墊和減壓防護用物。

1.2.2 術中體位擺放 ①手術室護士根據既往神經外科手術配合經驗， 并根據患者個體情況采取合適的手術體位，重點保護部位采取相應保護措施。 在擺放手術體位前，應先判斷患者在擺放體位后軀體何處是受力點，掌握患者術中易壓迫部位的皮膚情況， 再針對受力位墊上合適的凝膠體位墊。 如手術時間預計在3 h 以內的，可采用皮膚保護劑如賽膚潤等涂抹在易受壓部位，手術時間預計在3 h 以上的，可預防性加用減壓貼進行預防護理。 ②針對性進行局部組織保護，當患者接受俯臥位手術治療時，需對其前額、鼻尖、膝關節等位置的皮膚進行有效保護， 防止上述部位的皮膚組織受到嚴重壓迫，需應用軟墊進行墊置，同時將患者的雙上肢放置在其頭部的上方，對患者的手部進行有效固定，避免手部在手術治療的過程中發生位置改變， 若需要為患者應用約束帶， 則需要注意不可對患者機體的腘窩部造成壓迫，減少壓力性損傷的發生。

1.2.3 術中綜合保護 ①保持皮膚清潔干燥并保暖。 在接到病房急診手術電話通知后， 洗手護士立即備齊手術所需用物，巡回護士在患者進入手術間前，在手術床上加鋪透氣吸水的棉布， 以保持患者術中皮膚的清潔干燥，并保持手術床單和手術巾的平整。 術中，洗手護士應用腦外科手術專用3 L 粘貼薄膜粘貼在術野，以封閉切口區，遮擋切口下方較大范圍，應用漏斗型接水袋將污水直接引流到污物桶內， 以保證術野周圍無菌布單良好固定，并保持干燥。 ②保持周圍環境適宜的溫濕度。 周圍環境溫度過高，患者出汗增加，增加受壓皮膚壓力性損傷發生的風險，手術間應保持適宜的溫濕度，同時，在術中持續沖洗顱腦腔時，沖洗液的溫度要嚴格把控，確保在38℃左右，以保證患者體溫恒定。 因神經外科手術是在頭部操作， 所以對患者頭部以下身體需用棉被等保暖， 可根據患者體溫監測情況使用充氣升溫裝置。③減輕局部壓力。如果患者接受手術的時間較長，在保證不影響手術實施的前提下，可遵醫囑對手術床的角度進行適當調整，由此使患者受到壓迫的局部皮膚的壓力減小，有效減少壓力性損傷發生。

1.2.4 避免術中器械壓力性損傷 為了將器械壓力導致的壓力性損傷風險降低， 在保障手術順利實施以及取得預定手術效果的前提下， 可將非必要器械的應用減少，比如在對手術巾進行固定的過程中，需盡可能使用手術切口保護膜，降低布巾鉗的使用率。 在手術實施的過程中， 器械護士需要注意及時將使用完成的手術器械進行回收， 避免閑置的手術器械對患者的皮膚產生壓迫，減少壓力性損傷的發生率。

1.2.5 重點部位監護 術中重點護理壓力性損傷發生風險高的部位。 巡回護士需要密切觀察患者使用的導管是否與皮膚發生嚴重摩擦。 至少每1 小時需查看1 次，及時進行調整，確保松緊合適，減少壓力性損傷發生；應用體位架患者， 查看固定位皮膚是否因體位改變或剪切力等而出現損傷，將監測的頻率提高，尤其是患者的機體眼部在手術治療過程中是否出現受壓的情況，若受到壓迫，則需要將相應情況報告給醫生，并遵醫囑進行處理，由此促使手術能夠順利實施。

1.2.6 術后觀察與交接 術后當即觀察患者有無出現壓力性損傷， 如出現1 期壓力性損傷會迅速發展成更嚴重壓力性損傷，這不僅和壓力損傷有關，還與壓力解除后組織再灌注有關。 所以，術后恢復體位時需要對患者受壓部位皮膚密切觀察與評估， 對發現異常情況及時處理。 術后患者離開手術室前，再次應用手術室壓力性損傷風險門羅評分表進行術后壓力性損傷風險評估，并詳細記錄在評估單上， 由巡回護士親自護送患者回病房并和病房護士當面進行交接。在術后24、72 h 由手術室回訪護士根據記錄到病房隨訪， 并與患者家屬和病房護士進行溝通，了解患者是否發生壓力性損傷，或壓力性損傷發生的大小、程度、部位和面積，對發生壓力性損傷患者跟蹤、匯總、分析，為后續手術室壓力性損傷預防管理措施改進提供依據。 對于術后體位如與術式相同并不能改變時應持續貼敷敷料減壓。

1.3 觀察指標

比較兩組術后0.5、72 h 壓力性損傷發生病例數，并評估分期[5]：1 期：皮膚完整，局部有指壓不變白的紅斑，但在深色人種中可能會有所不同；2 期：部分皮層缺失，暴露真皮。 傷口床可變現為粉色，紅色，濕潤的，或是已破的血漿性的水皰。 脂肪組織和深部組織不可見，神經外科沒有肉芽組織、腐肉和焦痂；3 期：患者壓力性損傷局部的皮膚完全缺失，脂肪組織暴露，且可見肉芽組織，壓力性損傷部位邊緣切口出現內卷，部分有腐肉出現。 4 期：患者壓力性損傷局部的皮膚以及組織完全缺失，筋膜、韌帶等組織暴露，甚至可見骨頭，部分有腐肉出現，壓力性損傷部位邊緣出現內卷，竇道、潛行等；不可分期（全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋）；深部組織損傷， 手指長時間壓迫情況下皮膚組織仍未深紅色、紫色等，未呈現為白色。 比較兩組護理滿意度，應用自制護理滿意度調查表評價， 共0~100 分， 超過80分為滿意，60~80 分為基本滿意， 低于60 分為不滿意，總滿意度=（滿意例數+基本滿意例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），組間差異比較采用 t 檢驗,計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者壓力性損傷發生率比較

研究組術后0.5、72 h 的壓力性損傷發生率分別為0.00%、3.64%，參照組分別為10.91%、18.18%，研究組壓力性損傷程度整體低于參照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術后不同節點壓力性損傷發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者護理滿意度比較

參照組滿意20 例，基本滿意20 例，不滿意15 例，總滿意度為72.73%，研究組滿意35 例，基本滿意17 例，不滿意3 例，總滿意度為94.55%。 研究組護理總滿意度高于參照組，差異有統計學意義（χ2=9.565，P＜0.05）。

3 討論

壓力性損傷在臨床上具備較高發病率， 疾病的發生會延長患者的住院時間，增加住院費用。 壓力性損傷的發生主要是由于患者術中機體靜止臥于床面， 外力作用下引發組織損傷。 目前臨床上為減少壓力性損傷的發生，主要為患者應用海綿墊墊襯，但所取得的效果并非十分理想[6]。

做好壓力性損傷發生危險因素風險評估工作，可為壓力性損傷預防護理提供參考， 壓力性損傷發生的的危險因素風險評估包括：①垂直壓力：受到機體體質量與其他額外附加于機體的作用力的影響， 垂直壓力無法避免， 其也是導致壓力性損傷發生的主要危險因素。 正常情況下，機體毛細血管存在壓力，當外界作用力超過毛細血管壓力時， 則會延緩毛細血管內的血流速度，導致氧氣與營養供給不足，機體代謝所生成的廢物也無法得到有效排出，從而使組織發生缺血壞死，引發壓力性損傷。 有資料報道稱，人體皮膚耐受壓力存在最大值，當皮膚受到的壓力水平較高，且持續時間超過2 h，則可導致不可逆損傷，因此當患者發生昏迷時，壓力性損傷風險明顯提高， 同時短時間強壓與長時間較小壓力所導致的損傷無明顯差異， 需要引起足夠的重視[7]。 ②剪切力：有資料報道稱，剪切力也是導致壓力性損傷發生的主要危險因素之一， 剪切力是發生于相鄰物體之間的作用力，同時是導致相向運動的作用力。 當患者機體處于固定體位時， 機體傾斜時骨骼與深筋膜會出現下滑趨勢， 而床單與皮膚之間具備的摩擦力促進淺筋膜保持原位， 形成的剪切力會導致區域內血液供應暫時切斷，組織出現拉伸與扭曲，導致深部壞死的出現，也就是剪切力引發壓力性損傷的原因。 同時有資料報道稱， 皮膚組織承受剪切力的時間超過30 min 即會有壓力性損傷發生的危險性[8]。 ③摩擦力：護理干預中摩擦力的出現十分常見，護理干預中搬動患者、床單發生褶皺等均可能導致摩擦力的出現。 而摩擦力會破壞皮膚角化層，使深層與淺層細胞發生分離，從而引發水腫、出血、壞死等不良反應，進而引發壓力性損傷。 摩擦力強度受到摩擦系數的直接影響， 因此對摩擦力開展評估的難度較大。 ④潮濕：潮濕系數過大會導致皮膚變脆弱，使皮膚具備的彈性降低，在受到外力作用時承受性變差，更容易發生壓力性損傷。 臨床上導致患者皮膚潮濕的因素主要為汗液、傷口滲出液以及大小便，有數據表明，相較于干燥皮膚，潮濕皮膚發生壓力性損傷的風險高5 倍。 除此之外， 致病性真菌處于潮濕環境時，其發生增殖以及擴散的概率也會增加[9]。 ⑤活動與移動：活動受限度會直接影響壓力性損傷的發生風險，且二者之間表現為正相關，當機體活動受到限制后，會使局部區域長時間受壓， 從而使該區域發生壓力性損傷的可能性提高。 有資料報道稱，骨折后制動與外科手術患者均容易發生壓力性損傷[10]。 ⑥營養因素：機體皮下脂肪含量降低，組織器官具備的應激調節功能減弱，同時肌肉發生萎縮后， 壓力性損傷發生的風險明顯增加，而當機體出現營養不良時，上述情況更容易發生，由此也可認為壓力性損傷的發生受到機體營養因素的影響[11]。 通過為患者開展術前血紅蛋白檢查，結果顯示手術治療前機體血紅蛋白水平較低的患者手術治療后更容易發生壓力性損傷， 因此在手術治療前需為患者實施額外預防性護理，增加患者的機體營養供給[12]。 ⑦疾病因素：有資料報道稱，疾病導致的氧供應減少與血流閉塞也會導致壓力性損傷發生風險提高， 因此患者合并糖尿病、低蛋白血癥、神經感覺缺失后，其發生壓力性損傷的概率也高于一般患者。 壓力性損傷是神經外科重癥手術患者常見并發癥[13]。 相比普通患者而言，重癥神經外科患者的壓力性損傷發生風險更大， 嚴重度更加突出，發生率更高，主要是因手術體位限制、手術時間長、全身麻醉、潮濕和低溫及術中施力操作等因素成為術中壓力性損傷發生高危人群[14]。術中因采取被動體位，導致活動受限，若機體營養狀況不佳，且未得到及時有效護理干預，則易發生壓力性損傷，嚴重影響到治療和預后。 因此，對神經外科手術患者壓力性損傷發生風險進行預見性護理干預很有必要[15]。

術中壓力性損傷發生率是評價手術室護理質量的一項重要指標， 皮膚護理是神經外科圍術期護理重要內容。 近年來，隨著壓力性損傷護理研究深入，相關防治措施在臨床上逐步應用開來。 預見性護理是一種有計劃的護理風險管理模式，通過總結過去的工作經驗，了解患者護理中存在的風險， 從而制定系統的護理措施，預防護理風險[16]。該研究結果顯示，研究組術后0.5、72 h 的壓力性損傷發生率分別為0.00%、3.64%， 顯著低于參照組的 10.91%、18.18%（P＜0.05）。 與馬麗麗等[17]報道顯示，100 例接受預見性護理的手術患者，術后72 h壓力性損傷發生率率為5.00%，明顯低于100 例常規護理手術患者的壓力性損傷發生率18.00%， 其研究結果與該研究基本相符基本相符， 表明預見性護理的實施可有效降低神經外科手術患者壓力性損傷發生風險。分析原因， 該研究中研究組采取術中壓力性損傷預見性護理， 就是要求在手術護理中對神經外科手術患者要高度重視，針對個體情況，進行全面的綜合評估，預見性地制定壓力性損傷預防措施。 在護理中，通過手術開始前的全面的風險評估，正確擺放手術體位、綜合保護、采取有效的減壓措施、手術中進行器械管理、重點部位監護等措施，有助于減少術中壓力性損傷發生[18]。

綜上所述， 對神經外科患者術中實施壓力性損傷預見性護理，可有效預防和減少術中壓力性損傷發生，提升手術安全性。 同時，在神經外科手術患者中采取預見性護理干預能讓護理人員轉變以往先出現問題，然后再行解決的被動工作方式， 提高手術室護士的預見性風險預測能力，善于發現潛在危險因素，將其消滅在萌芽狀態，保證護理質量能得到持續、有效改進。