ERAS理念下多模式護理干預對腦出血患者術后的影響

郭瓊英

（龍巖市第一醫院神經外科，福建 龍巖 364000）

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，受環境和遺傳因素共同作用，與高脂血癥、長期糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等不良習慣密切相關[1-2]。其常見原因有高血壓、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、凝血障礙及各種原因的占位等，具有發病急驟、出血量不定、變化迅速、病程長、療效慢、并發癥多、致殘率及病死率高等特點。外科治療是腦出血治療的重要方法之一，對于有明確手術指征的患者，如顱內動脈瘤出血者、血腫量超過30 mL者、意識障礙進行性加重者、復查CT血腫逐漸增大者，及時的手術治療是控制出血、減輕腦損害、提高治愈率的關鍵；而有效提升患者的全面康復效果，除傳統的外科手術治療外，科學合理的護理方式也十分關鍵[3-4]。常規護理只考慮患者的病情狀況，對患者的護理缺乏全面性和針對性，不能為患者提供最優的護理服務與康復指導。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念即采用一系列圍手術期干預措施來減輕患者術后的創傷應激，從而促進對術后患者快速康復的最佳管理[5]。近年來，ERAS理念被廣泛應用于婦產科、肝膽外科等領域，取得了顯著的效果。但國內外關于腦出血后應用ERAS理念的研究報道較少，因此，評估ERAS理念對腦出血的影響是一個新問題[6]。本文就ERAS理念下多模式護理干預對腦出血術后患者的影響進行詳細研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年6月至2020年12月收治的腦出血手術患者共300例，按照隨機法分為兩組，每組150例，分別為試驗組和一般組。一般組中男性87例，女性63例，平均年齡為（63.88±7.51）歲，平均術前病程為（56.33±2.55）h，平均出血量為（34.69±3.55）mL。試驗組中男性81例，女性69例，平均年齡為（63.59±8.03）歲，平均病術前程為（56.21±2.08）h，平均出血量為（35.06±3.33）mL。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術后均送入神經外科ICU治療與護理，待病情穩定后轉至普通病房。所有患者均知曉此次研究，且此次研究經過醫院倫理會支持。納入標準：①年齡≥18歲。②經影像學確診為腦出血。③接受手術治療。排除標準：①合并惡性腫瘤或腦部腫瘤。②造血功能障礙。③術后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分在8分以下且術后5 d（120 h）仍未達到8分。④合并嚴重心、腎、肝等器官衰竭。⑤伴隨嚴重的語言溝通障礙和精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般組 主要進行術后常規護理。護理措施包括建立靜脈通道，進行脫水降低顱內壓、營養神經、改善腦細胞代謝等藥物治療及護理；嚴密觀察患者的神志、瞳孔、生命征變化情況及肢體活動能力，做好氣道護理，根據病情變化情況給予應急處理；出現疼痛或煩躁時及時予以對癥處理；手術48 h后給予流質飲食，意識不清者給予鼻飼流質飲食；同時做好口腔護理、體位護理、心理護理等。

1.2.2 試驗組 在一般組的基礎上對其進行在ERAS理念下的多模式護理。①建立ERAS小組：成員包括護士、主管醫師和康復培訓醫師、麻醉師、營養師，小組成員根據各自的職責參與患者的護理。②術前護理：在一般組的治療、護理、術前準備及心理護理的基礎上，給予必要的營養支持，同時對于意識清醒的患者及其家屬進行積極的溝通，告知術后患者不必忍受疼痛，醫護人員將根據患者情況給予鎮靜鎮痛，只要密切配合將可盡快恢復，從而減輕患者及其家屬的顧慮，緩解患者的緊張情緒，樹立戰勝疾病的信心。③術中護理：確保手術室的溫度和濕度合適，密切監測患者的生命體征，輸注的液體使用恒溫箱加溫至41 ℃，保持患者體溫相對恒定；加強麻醉師、手術醫師與護士的配合，改善手術流程，提高手術效率，做好術后訪視等，降低患者的應激反應，從而減少出血、感染等并發癥的發生。④術后護理：a.定期嚴密監測患者的各項生命體征，尤其注意脈搏、呼吸、血壓情況及神志、瞳孔及肢體活動能力等，保持呼吸道暢通，加強巡視，發現異常及時通知醫師進行急救。b.醫護合作做好鎮靜鎮痛藥物使用的觀察與護理，根據患者體質量及GCS評分情況，在術后即開始使用瑞芬太尼3 mg加0.9%生理鹽水至50 mL[濃度為60 μg/mL，維持速率為0.10～0.15 μg/（kg·min）]和右美托咪定0.60 mg加0.9%生理鹽水至50 mL[濃度為12 μg/mL，維持速率為0.20～0.70 μg/（kg·h）]分別以微量泵持續緩慢注射；首次使用鎮靜鎮痛藥后，護理人員應每隔10～15 min使用重癥監護疼痛觀察量表（CPOT）、躁動-鎮靜評分量表（RASS）評估患者的鎮痛和鎮定狀況，根據CPOT和RASS評估結果，調整鎮痛藥物的劑量。如果評分增加，當CPOT＞3分時，瑞芬太尼增加速率為0.025 μg/（kg·min），右美托咪定的增加速率為0.05 μg/（kg·h）；如果評分下降，則瑞芬太尼的降低速率為0.025 μg/（kg·min），右美托咪定的降低速率為0.05 μg/（kg·h），直至達到鎮痛鎮靜最佳目標值，即維持CPOT＜3分且RASS評分在-2～+1分的淺鎮靜狀態。達到最佳鎮痛鎮靜目標值后，每隔1 h評估患者的狀況；如果患者評分一致，則無須改變藥物維持率。為避免鎮靜藥物的過量使用，減少鎮靜藥物的體內蓄積，縮短機械通氣時間，在連續性使用鎮靜藥物的過程中，每日進行短時間（2 h）的鎮靜中斷（daily sedation interruption，DSI），待患者恢復出現基本的遵囑反應和神經肌肉動作時給予評估后再根據病情決定是否繼續鎮靜鎮痛治療；待病情穩定后及時遵醫囑停止鎮靜鎮痛治療。在鎮靜鎮痛期間應密切觀察是否出現循環與呼吸功能抑制、便秘及腹脹等，同時注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。c.對恢復意識的患者應及時進行心理支持，減少術后的刺激、抑郁等不良情緒，增強患者對治療的信心，提高患者對治療的依從性。盡量避免情緒激動、嗆咳、用力排便等可能引起顱內壓升高的危險因素，發現異常及時報告醫師并予以妥善處理，預防再出血。由營養師會診進行飲食指導，提供富含維生素和蛋白質的食物；盡量縮短禁食時間，只要患者無明顯嘔吐癥狀及其他進食禁忌證，術后6 h即給予少量流質飲食，無異常后逐步增加進食量；昏迷及鎮靜鎮痛期間對患者進行鼻飼；做好飲食溫度、濃度管理；必要時給予腸內營養乳劑持續均勻泵入，保證其營養需求，同時做好口腔護理等。對恢復意識的患者應及時進行心理支持，減少術后的刺激、抑郁等不良情緒，增強患者對治療的信心，提高患者對治療的依從性。d.定期變換體位以避免壓力性潰瘍，采用低坡臥位、定期翻身、拍背及體外排痰機等方法幫助患者排痰，必要時用吸痰器吸除痰液，避免術后肺部感染；幫助患者保持清潔，并充分保護患者免受跌倒和其他不良事件的影響。e.下肢深靜脈血栓及肢體失用性萎縮的預防：對患者及其家屬進行下肢深靜脈血栓的指標評估、預防措施、注意事項等方面的教育，為患者提供寬敞舒適的衣服，給予抗栓泵治療每日2次，每次20 min；指導患者及家屬進行肢體功能訓練等。如患者的生命體征穩定，術后24 h即開始進行肢體功能訓練，對于清醒且肢體活動正常的患者建議其主動運動，每日進行踝泵運動、肢體的收縮、屈曲、關節旋轉活動等，每次20～30組，持續20～30 min，每日3～5次，循序漸進，持之以恒，活動能力不足時由護理人員或家屬協助被動運動及肢體按摩，護理人員每日觀察記錄患者下肢顏色、溫度，測量下肢直徑等。⑤術后康復訓練：根據患者的身體狀況由醫師、護士及康復師一起制訂康復計劃，包括針灸、按摩、理療、認知功能、身體訓練、語言訓練等，護理人員應重點關注患者現狀和后遺癥的表現，加強日常行為指導和康復鍛煉，積極協助生活護理，只要病情允許，術后盡早下床活動，促進患者盡快康復。⑥情感護理：通過和患者的溝通和信息交流，獲得其精神狀態和心理問題，對患者進行針對性引導，采取合理的干預措施，讓患者感受到足夠的溫暖；通過聽音樂、看娛樂節目、家庭成員陪伴交流等方式釋放患者壓力，對患者的進步及時給予肯定與鼓勵，確保康復順利進行，避免出現意外等。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組患者在護理后的CPOT、RASS評分、顱內壓水平以及住ICU病房的時間。CPOT是一種特別為無法交流的ICU患者開發的疼痛行為客觀量表，包括對面部表情、動作、肌張力、發聲/對機械通氣的依從性4項疼痛行為進行評估，每個條目0～2分，總分0～8分，分值越高代表患者的疼痛感越強烈。RASS評分為4～5分，分數越高代表患者的鎮靜程度越低。②觀察兩組患者在護理后的睡眠監測（PSG）參數。③觀察兩組患者在經過護理后的康復指標，包括住ICU時間、下床時間及住院時間。④觀察兩組患者下肢血栓發生率。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在護理后的CPOT、RASS評分及顱內壓水平對比 試驗組患者在護理后的CPOT、RASS評分及顱內壓水平均低于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護理后的CPOT、RASS評分及顱內壓水平對比（）

表1 兩組患者護理后的CPOT、RASS評分及顱內壓水平對比（）

2.2 兩組患者的PSG參數對比 試驗組的睡眠持續時間明顯長于一般組（P＜0.05）。醒覺次數少于一般組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的PSG參數比較（）

表2 兩組患者的PSG參數比較（）

2.3 兩組患者護理后的康復指標對比 試驗組的住ICU病房時間、下床時間及住院時間均短于一般組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理后的康復指標對比（）

表3 兩組患者護理后的康復指標對比（）

2.4 兩組患者發生下肢深靜脈血栓的概率對比 試驗組發生下肢深靜脈血栓1例（0.06%），明顯少于一般組的7例（4.46%），差異有統計學意義（χ2=4.623，P＜0.05）。

3 討論

腦出血患者往往合并有不同程度的殘疾，給患者、家庭和社會帶來沉重的生理、心理和經濟負擔。手術治療是腦出血后重要的治療措施，早期有效控制腦出血可減少對腦神經元的損傷，為患者的治療與康復奠定堅實的基礎。但由于疾病的發展、手術等易引起機體的應激反應，對術后的愈合有諸多不良影響[7-8]；同時由于腦出血患者常有意識障礙或肢體活動障礙，導致治療配合度較差，醫護人員必須與患者及其家屬進行充分溝通。本研究建立由醫師、護士、麻醉師、營養師及康復師組成的ERAS團隊，參與腦出血圍手術期患者全方位的治療、護理與康復，通過評估患者的需求，制訂術前護理計劃，為患者提供術前營養支持及相關干預措施，減輕患者及其家屬的壓力；落實術中患者管理、保持患者體溫、醫護密切配合及術后訪視等，減少了患者圍手術期的應激反應；術后密切觀察病情、良好的疼痛控制與鎮靜藥物的使用與觀察、并發癥預防管理、盡早恢復飲食、營養支持、主動與被動運動、指導患者早期下床活動等，獲得患者及家屬對快速康復計劃的理解與配合，促進了患者心肺系統、胃腸道系統、運動系統及免疫系統的恢復，減少因長期臥床引發墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肢體失用性萎縮等并發癥的發生，從而有效加速了患者的康復進程；通過ERAS團隊與患者及家屬的共同努力，試驗組患者住ICU病房時間、下床時間及住院時間均短于一般組（P＜0.05）；下肢血栓的發生率明顯低于一般組（P＜0.05），成效顯著。相關研究顯示，對于腦出血的患者進行多模式護理可降低患者的并發癥發生率[9]。ERAS在腦出血患者中的應用價值明顯高于其他疾病，早期康復鍛煉有助于身體功能障礙患者的快速康復[10]。

另外，本研究取得良好效果與做好腦出血圍手術期鎮痛鎮靜管理密切相關。良好的休息與睡眠是快速康復的重要條件，而腦出血術后患者往往因各類疼痛、插管、儀器噪聲、頻繁的治療護理等干擾了休息與睡眠。ICU患者睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（rapid eye movement，REM）睡眠交替，患者快動眼睡眠明顯減少，睡眠質量下降，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復[11-13]；而鎮痛鎮靜可以降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創造條件[14]。傳統的理念認為腦出血患者術后使用鎮痛鎮靜劑會影響患者的神志瞳孔觀察，本研究在嚴密監測患者的各項生命體征及神志、瞳孔等的基礎上，給予腦出血術后住ICU的患者提供提前干預的疼痛控制與鎮靜，采用CPOT和RASS定期評估患者的鎮痛鎮定狀況及病情變化情況，并根據定期評估結果及時調整鎮痛藥物的用量，從而在落實病情觀察的基礎上有效地保證了患者的睡眠與睡眠，減少患者因疼痛、煩躁等帶來的應激反應及能量消耗增加，最大限度的避免了顱內壓增高及意外拔管等不良事件的發生，結果顯示試驗組的CPOT評分、RASS評分、顱內壓水平、睡眠持續時間和醒覺次數等指標均比一般組更優（P＜0.05），與相關研究結果一致[15]。當然，鎮痛鎮靜管理中并發癥的觀察與處理及每日的鎮痛鎮靜必要性評估也不能忽視。由于本研究樣本量較小，可能存在一定的局限性和偏差。此外，各中心的ERAS方案在細節上也存在差異，研究人員必須根據當地情況選擇設計良好合理的方案。

綜上所述，對于腦出血術后的患者進行ERAS理念下的多模式護理，患者舒適安靜、康復進程加快，住ICU時間及住院時間縮短，達到了良好的效果。