切開復位內固定與關節鏡輔助下經皮撬撥復位空心釘內固定在脛骨平臺骨折治療中的應用觀察

王林，魏軍營，鄭軍卯

（開封市人民醫院，河南 開封 475000）

脛骨平臺對人體有支撐作用，脛骨平臺骨折造成患者膝關節功能的嚴重損傷，骨折由劇烈暴力沖擊導致，如高處墜落或車禍，引起脛骨平臺塌陷骨折或韌帶斷裂，具體表現為膝關節外翻或內翻，并伴有腫脹疼痛及活動障礙［1-2］。手術治療的目的是修復破損的膝關節面，使膝關節功能恢復正常。傳統手術方式是切開皮膚組織充分暴露骨折部位后復位并固定，對骨折面的修復效果較好，但手術創傷較大，對骨折周圍的組織血管也有所損傷，影響患者預后［3］。在關節鏡輔助下經皮撬撥復位并以空心釘固定的手術切口小，在有效復位的基礎上減少了對患者的損傷［4］。本文將關節鏡輔助下手術與傳統切開復位手術的療效進行比較分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取的97 例研究對象均為2019 年2 月至2020 年6 月間于開封市人民醫院確診治療的脛骨平臺骨折患者。納入標準：①年齡20～65 歲；②癥狀體征與脛骨平臺骨折診斷標準相符［5］；③經影像學檢查確診；④單側骨折且受傷至入院時間不超過1 周的患者。排除標準：①骨折周圍無嚴重血管及神經損傷；②符合手術適應征的患者；③既往有嚴重外傷或手術史的患者；④主要器官功能失代償的患者。根據隨機數字表法進行分組，觀察組49 例，對照組48 例。對照組：男24 例，女24 例；年齡21～64 歲，平均（42.6±10.1）歲；受傷至入院時間為1～7 d，平均（3.1±0.8）d；骨折分型［6］：Ⅰ型8 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型10 例，Ⅴ型3 例；骨折原因：交通事故24 例，高處墜落16 例，砸擊損傷6 例，其他2 例。觀察組：男24 例，女25 例；年齡20～65 歲，平均（41.8±10.2）歲；受傷至入院時間為1～7 d，平均（3.4±0.6）d；骨折分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型2 例；骨折原因：交通事故23 例，高處墜落18 例，砸擊損傷5 例，其他3 例。兩組患者基本情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審批；患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

在術前準備完成后，患者在手術床上保持仰臥位，麻醉方式使用腰硬聯合麻醉，充氣止血帶置于大腿上1/3 處。

1.2.1 對照組 使用切開復位內固定。在患者脛骨近端繞髕骨作一弧形切口，長度約18 cm，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，切開關節囊及骨膜，使患者膝關節屈曲以便將髕骨外翻，充分暴露關節腔。將半月板掀起充分暴露關節面，徹底沖洗關節腔后，觀察患者膝關節移位及骨折情況，以探鉤、復位鉗等工具輔助使骨折復位精確，采用克氏針臨時固定后，骨折復位情況在C 型臂透視下確認，若有缺損則給予骨質填充。復位完成后，以鋼板和螺釘固定，對半月板、韌帶等損傷進行修復，縫合切口后加壓包扎。

1.2.2 觀察組 使用關節鏡輔助下經皮撬撥復位以空心釘進行固定。在患者膝關節外側縱行作一長度約0.6 cm 的切口作為入路，將關節鏡置入其中進行探查，徹底沖洗關節腔，觀察骨折情況，在關節鏡下應用探鉤撬撥骨折部分進行復位。在塌陷關節面下方2～3 cm 處作一長度約2 cm 的弧形切口，向不同方向置入2～3 枚克氏針暫時固定骨折修復部位，以空心頂推器鉆開受損脛骨平臺下骨質部分，開出面積約為1 cm×1 cm 的孔洞，用克氏針將受損部位頂住，在脛骨隧道空腔中充填人工骨質，并用克氏針進行固定，以C 型臂透視下確認復位情況，復位完成后置入2～4 枚導向克氏針，以直徑為0.7 cm 的空心釘固定。對半月板和韌帶的修復與對照組相同，縫合切口后加壓包扎。

術后關節腔內常規置入引流管，結合患者實際情況在24～48 h 后拔出，常規應用抗生素進行抗感染治療，適量補液以改善患者營養狀態促進恢復。為預防血栓形成，術后8 h 進行低分子肝素皮下注射。

1.3 觀察指標

①比較兩組的手術效果。術后3 個月對患者進行Kolmert 膝關節功能評價［7］，優：膝關節可完全伸直，屈曲>120°，無畸形或活動疼痛；良：膝關節可完全伸直，屈曲>120°，短縮<1 cm，無畸形，活動時偶有不適；可：膝關節伸<10°，屈曲角度在60°～90°，可見輕微畸形，活動時伴有疼痛；差：膝關節伸>10°，屈曲角度<60°，膝關節有嚴重畸形，活動時有較劇烈疼痛。②比較兩組患者術前與術后6 個月的膝關節功能與活動度，使用膝關節功能評分（HSS）［8］對患者的膝關節功能進行評估，該量表總分100 分，分數越高表明患者的膝關節功能越好；膝關節的正常活動度為0°～130°。③比較兩組的臨床指標，包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后首次下床時間與住院時間。④記錄兩組患者術后6 個月內并發癥發生情況并進行比較。

1.4 統計學方法

數據處理使用SPSS 21.0 統計學軟件，療效與并發癥發生率用百分率（%）表示，用χ2檢驗；HSS 評分、膝關節活動度以及臨床指標用均數±標準差（）表示，用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組術后膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.153,P=0.042）。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 兩組術前與術后6 個月HSS 評分與活動度比較

手術前兩組HSS 評分及膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；手術后6 個月觀察組HSS 評分高于對照組，膝關節活動度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術前術后HSS 評分與膝關節活動度比較（）

表2 兩組術前術后HSS 評分與膝關節活動度比較（）

2.3 兩組臨床指標比較

觀察組患者的手術時間、住院時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術中出血量少于對照組（P<0.05），切口長度短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標比較（）

表3 兩組臨床指標比較（）

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.189,P=0.023）。見表4。

表4 兩組術后6 個月內并發癥發生率比較

3 討論

脛骨平臺是脛骨與股骨下端所接觸的關節面，是人體膝關節重要的負荷結構，在暴力沖擊引起骨折后，患者自感膝關節劇烈疼痛、伴有嚴重腫脹以及膝關節功能障礙［9］。脛骨平臺骨折的同時，脛骨周圍組織如血管、韌帶等均有一定程度的損傷，在骨折復位時需引起重視，若處理不當則對手術治療效果、術后恢復與膝關節功能恢復均造成影響［10］。傳統的切開內復位對骨折復位的效果較好，但對周圍組織損傷較大，在術后恢復中有血供障礙的可能。在關節鏡下的微創手術視野清晰，對脛骨平臺周圍組織的損傷小，并對受損血管或韌帶的修復效果好［11］。

從結果來看，術后3 個月觀察組患者的膝關節功能優良率高于對照組，表明關節鏡輔助下內固定的手術療效較切開內復位的好。關節鏡下手術操作精細，對骨折部位的骨質缺損修補較為完善，并可實時探查內固定物安置情況，切開內復位需反復進行X 線透視確定復位情況，對骨折部位的多次牽拉加重關節附件的損傷，術后更難以恢復［12］，故觀察組手術效果較好。研究結果顯示觀察組患者術后6 個月的HSS 評分與活動度均較對照組高，表明術后6 個月觀察組患者的膝關節功能恢復較對照組好。傳統切開內復位需將骨折部位完全暴露于視野，手術中可能牽拉關節囊、半月板、韌帶、血管，術后恢復期間可能有血供障礙，骨折愈合減慢，術后恢復慢也影響了患者術后膝關節功能恢復訓練，因此對照組患者的膝關節功能恢復較差；微創手術在關節鏡下進行，對骨折的細微損傷修復完好，切口小恢復快，患者可盡早下床進行功能恢復訓練，避免了長時間臥床引起的膝關節粘連，故膝關節功能恢復好［13］。從結果中還能看出，觀察組的手術時間、住院時間以及骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量較對照組少，切口長度明顯短于對照組，表明關節鏡輔助下內固定手術的損傷小，術后恢復快。關節鏡輔助下手術不需要將骨折部位完全暴露，只需一小切口將關節鏡置入，在鏡下進行手術，手術視野清晰，可避免對骨折周圍組織的損傷，受損的韌帶或半月板的修復較好，血管無損傷有助于切口及骨折的愈合，可減少住院時間，患者接受度更高［14］。從研究結果來看，觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組，說明關節鏡輔助下內固定手術的預后較常規切開復位好。常規切開內復位的手術切口較大，術中可能對血管或神經造成損傷，術后易發生感染并引起其他并發癥，若不及時處理則會導致關節畸形愈合等；另外常規切口手術的恢復期較長，術后患者需臥床休息，長期臥床可能會出現下肢深靜脈血栓，影響患者的生命健康。微創手術切口小恢復快，術后不易感染，因此并發癥較少［15-16］。

綜上所述，關節鏡輔助下經皮撬撥復位空心釘內固定手術治療脛骨平臺骨折的療效較傳統切開內復位好，手術時間短，損傷小，恢復快，術后膝關節功能恢復情況良好，值得推廣應用。