收肌管阻滯聯合腘動脈-膝關節囊后間隙阻滯對全膝關節置換術患者術后疼痛程度、股四頭肌力及膝關節活動的影響

劉國增，武強

（1.浚縣人民醫院 麻醉科，河南 鶴壁 456250；2.鶴壁市人民醫院 麻醉科，河南 鶴壁 458030）

長期關節炎會引起膝關節疼痛，使患者活動受限。全膝關節置換手術是針對晚期膝關節病變常用的方法，能夠矯正膝關節畸形、改善膝關節功能［1］。但是，術后患者疼痛直接影響到后期康復訓練，并延長康復時間。臨床上通過給予患者麻醉，達到減輕機體疼痛。收肌管阻滯通過向收肌管內深至縫匠肌注射局部麻藥，使整個膝前區的感覺神經阻滯，能夠緩解膝關節疼痛，同時，收肌管阻滯能夠保證運動神經的正常活動，不會影響四頭肌收縮，使患者術后可以早日進行康復訓練。但是，收肌管阻滯只作用膝關節前區，并不能全面麻醉。腘動脈與膝關節囊后間隙（IPACK）阻滯通過阻滯腘動脈和膝關節后囊之間神經，阻斷膝關節后部神經興奮，使此部位疼痛感降低，從而減少此部位信號級聯反應，使炎性細胞因子下降，促使炎癥反應消失，能夠緩解創口疼痛，同時，IPACK 也不會影響運動神經傳遞信號，能夠保證康復訓練正常進行。基于此，本文旨在探討全膝關節置換術使用收肌管阻滯聯合IPACK 阻滯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，選取浚縣人民醫院2018 年7 月至2020 年10 月115 例行全膝關節置換術的患者作為研究對象。納入標準：符合美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎診斷標準［2］；患兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標本：排除麻醉藥過敏的患者；患者有神經性疼痛、神經性感覺障礙及運動障礙。采用隨機數字表法進行分組，對照組57 例，男30 例，女27例；年齡30～50 歲，平均（35.91±5.42）歲；病程1～2 個月，平均（1.67±0.14）個月；體重58.94～71.93 kg，平均（65.02±3.99）kg。觀察組58 例，男31 例，女27 例；年齡30～50 歲，平均（36.01±3.45）歲；病程1～2 個月，平均（1.59±0.23）個月；體重58.94～72.93 kg，平均（65.12±6.99）kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實施前確保靜脈通道暢通，并按照大不列顛及愛爾蘭麻醉醫師協會（AAGBI）指南對兩組患者進行全面監測；把羅哌卡因100 mg 加入30 mL生理鹽水中稀釋備用。

對照組57 例給予收肌管阻滯，使患者采取仰臥位，膝關節輕度外翻，行蛙腿位；用0.5%氯已定對操作范圍內皮膚進行消毒；麻醉醫師站在患者待阻滯側，使用超聲探頭在腹股溝和股骨內側髁中點位置，辨認股骨位置，并向內側移動探頭直到探測到不規則四邊形的縫匠肌，并找尋收肌管；使用平面內技術由外向內進針，確保針頭全程可見，繼續進針穿過縫匠肌或股內側肌最終可達到收肌管；回抽并注射1 mL 試驗劑量羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，規格：10 mL），并觀察麻藥的擴散情況，無誤后將剩余4 mL 的羅哌卡因注射完畢，每次注射5 mL；切口處附近冰敷1～3 d。

觀察組58 例在對照組基礎上聯合IPACK 阻滯，在超聲的引導下找到腘動脈和股骨間的間隙，使用平面內技術由外向內進針，注射20 mL 羅哌卡因，每次注射5 mL；切口處附近冰敷1～3 d。記錄兩組患者的麻醉效果及并發癥發生率，于出院時對比臨床療效。

1.3 觀察指標

疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）檢測患者術后12 h、24 h 靜息狀態和術后12 h、24 h、48 h 活動狀態（膝關節做屈伸活動），總分為10 分，<3 分表示無疼痛，3～6 分表示中度疼痛，>6 分表示十分疼痛［3］。

股四頭肌力：采用徒手肌力測定術后4 h、8 h、24 h 四頭肌肌力，5 級：肌力正常；4 級：可以承受壓力，但弱于正常人；3 級：只能承受輕度壓力；2 級：無法承受輕度壓力，只能在床上平行移動；1 級：肌肉癱瘓。

膝關節活動：觀察并記錄兩組患者術后4 d、7 d 膝關節活動度及每日行走距離，膝關節活動度越大，每日行走距離越遠，膝關節恢復越好。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度比較

觀察組術后12 h、24 h 靜息狀態和術后12 h、48 h 活動狀態的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后VAS 評分比較（,分）

表1 兩組患者術后VAS 評分比較（,分）

2.2 兩組患者股四頭肌力比較

干預后患者四頭肌肌力隨著時間逐漸遞增，觀察組術后4 h、24 h 四頭肌肌力均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后四頭肌肌力比較（,級）

表2 兩組患者術后四頭肌肌力比較（,級）

2.3 兩組患者膝關節活動情況比較

隨著時間遞增患者膝關節活動度越大，每日行走距離越遠；觀察組術后4 d、7 d 膝關節活動度及每日行走距離均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關節活動比較（）

表3 兩組患者膝關節活動比較（）

3 討論

全膝關節置換手術指將人工的膝關節材料代替原有損傷的膝關節骨性結構，進而改善膝關節的活動功能，減輕關節疼痛等表現［4］。臨床中主要用來治療重度的膝骨關節炎癥，能夠改善患者運動功能，緩解并發癥。但術后感染、疼痛使患者無法參與早期康訓練，并對患者日常飲食、情緒及活動造成影響。因此，術后給予機體麻醉，以減輕患者痛苦。收肌管阻滯屬于純感覺神經阻塞，通過向收肌管內縫匠肌注射麻藥，使膝前區、足內側、踝關節及髕下神經阻塞，從而起到鎮痛，同時，收肌管阻滯鎮痛效果迅速，且不會影響股四頭肌收縮，能夠使患者在術后早日進行康復訓練，縮短住院時間［5］。但TKA 術后的疼痛主要由隱神經、脛神經的關節支以及閉孔神經的后支參與，收肌管阻滯僅僅阻塞隱神經，并不能達到預期效果。IPACK 阻滯通過向腘動脈與膝關節后囊之間注射麻醉藥，使腓總神經、脛神經、閉孔神經阻滯，促使膝關節后方感覺阻塞，能夠彌補收肌管阻滯的不足［6］。

疼痛是TKA 術后主要表現，通過使傷害性感受器受到刺激，引起機體一系列生理及病理反應，并影響患者情緒，減少患者配合度，從而增高術后感染及并發癥發生。其中VAS 評分比較靈敏，能夠表示機體不同程度疼痛。實驗結果顯示，觀察組術后12 h、24 h 靜息狀態下VAS 評分及術后12 h、48 h 活動狀態下VAS 評分較對照組評分低（P<0.05）。說明收肌管阻滯聯合IPACK 阻滯能夠減輕患者痛苦。疼痛主要由股四頭肌痙攣和創口釋放的炎癥介質引起。收肌管阻滯通過阻塞隱神經及脛神經關節支內側，使小腿前內側從膝到內踝的皮膚感覺麻痹，從而減輕創口疼痛，穩定患者情緒，能夠縮短康復所用時間［7］。再加上IPACK 可切斷炎癥反應作用疼痛的通路，降低膝關節后方關節神經中神經元及中樞靈敏性，使膝關節后方疼痛下降，促使血液內白細胞介素-6（IL-6）濃度下降，從而減少細胞內信號級聯反應，使炎性細胞因子數量減少，進而收縮血管，減少創口疼痛，緩解后續臨床癥狀，同時，羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，起效所用時間短，作用維持時間長，具有血管收縮功能，可減輕手術對患者造成刺激性傷害，進而減少疼痛感［8］。

股四頭肌是運動膝關節的一組肌肉，其收縮能夠對抗膝關節屈曲時重力，并維持運動平衡；此部位出現問題直接影響患者術后康復訓練是否進行。股四頭肌收縮和舒張可以使膝關節做屈曲和伸直活動，且膝關節活動障礙對患者日常生活造成影響。實驗結果顯示，干預后患者四頭肌肌力隨著時間逐漸遞增，觀察組術后4 h、24 h 四頭肌肌力較對照組高（P<0.05）。隨著時間遞增患者膝關節活動度及每日行走距離越高，觀察組術后4 d、7 d 膝關節活動度及每日行走距離較對照組高（P<0.05）。說明收肌管阻滯聯合IPACK 阻滯能夠增加股四頭肌力，提升膝關節活動度。收肌管阻滯只作用機體感覺神經，能夠避免對股鞘內股靜脈、股動脈及股神經影響，從而保證運動信號能夠正常傳遞，使四頭肌能夠正常收縮，進而避免四頭肌萎縮造成的靜脈栓塞，并有助于膝關節伸縮，促使患者早日康復［9］。但肌管阻滯麻醉不夠全面，并沒有達到預期效果。收肌管阻滯聯合IPACK 阻滯可以使腘動脈和膝關節后囊之間的神經麻痹，從而阻斷膝關節后部的感覺神經分支，并完美避開脛神經和腓神經，保證運動功能正常進行，同時配合超聲技術能夠明確視野，分辨神經、血管及穿刺位置和麻醉劑的擴散范圍，能夠避免麻醉藥過量引起的中毒及神經損傷，從而保證肌肉活動正常，能夠在術后短時間內參與康復訓練活動，并在患者術后臥床時能夠進行一些簡單的活動，避免深靜脈血栓形成引發下肢肌肉萎縮，此外，羅哌卡因主要阻滯感覺神經產生有效的鎮痛作用，而對運動神經阻滯的影響極小，患者術后即可進行四肢運動。且羅哌卡因毒性小，對中樞神經系統和心血管系統潛在毒性低，耐受性好，是一種較為安全的局部麻醉藥［10］。

綜上所述，收肌管阻滯聯合IPACK 阻滯干預全膝關節置換術患者效果好，通過作用膝關節前方和后方神經關節支，達到減輕患者疼痛，并避免對運動神經阻滯，使患者可盡早進行康復訓練。