水凝膠攝食訓(xùn)練改善卒中后吞咽障礙患者吞咽功能療效研究

黃紹春，徐建珍，劉 莉，饒 江，仇海燕，于燦萍，章 潔，李淑婕

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇南京210029

腦卒中后急性期吞咽障礙發(fā)生率高達46.3%，康復(fù)期吞咽障礙發(fā)生率達56.9%［1］。此類患者大多采取留置鼻胃管方式給予每天營養(yǎng)攝入。對于什么時候、什么情況下可拔除鼻胃管，拔管后如何經(jīng)口安全有效進食，臨床上至今沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。鼻胃管拔除后由于忽視了隱性誤吸的存在，繼發(fā)肺部感染，導(dǎo)致再插管率增加。據(jù)此，本研究依據(jù)2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》［2］對腦卒中留置鼻胃管患者采用水凝膠直接經(jīng)口攝食訓(xùn)練，并通過規(guī)范化進食過程管理顯著改善了患者吞咽功能，提高鼻胃管拔管率，減少誤吸的風(fēng)險，實現(xiàn)安全經(jīng)口進食。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。①經(jīng)頭顱CT 或磁共振證實存在腦梗死或者腦出血病灶，其中左側(cè)大腦半球10 例，右側(cè)大腦半球15 例，腦干55 例；②均為首次發(fā)病；③意識清醒，病情穩(wěn)定，能主動吞咽，少量誤吸能通過隨意咳嗽咳出，能明白并配合簡單指令；④留置鼻胃管病程30～80 d；⑤經(jīng)功能性經(jīng)口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）評估為1～3級［4］；⑥年齡54～79歲；⑦自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時已發(fā)生肺部感染；②既往或同時合并有影響吞咽功能的其他疾病史；③有嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知障礙者。

1.2 一般資料

入選2020 年5—10 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院就診且符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。2組除依據(jù)鼻胃管常規(guī)護理，進行常規(guī)吞咽康復(fù)治療外，觀察組在鼻飼狀態(tài)下采用訓(xùn)練用水凝膠經(jīng)口攝食訓(xùn)練。2 組的年齡、性別、診斷、留置鼻胃管病程天數(shù)、FOIS評分等級資料比較見表1，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會臨床醫(yī)學(xué)研究審查批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2018-KY024-01）。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 評估方法

2.1.1 吞咽功能評估 2 組均在入院后24 h 內(nèi)采用中文改良版容積黏度吞咽測試（volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV）［5］進行進食安全性有效性評估，以指導(dǎo)患者日常飲水及作為是否可以進行水凝膠經(jīng)口攝食訓(xùn)練的參考指標(biāo)之一。

2.1.2 吞咽造影檢查 吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）是評估患者吞咽障礙功能的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究對2 組在入院時及3 周干預(yù)后均行吞咽造影檢查，觀察患者在吞咽不同稠度液體及不同難度等級固體食物時，是否有滲漏、誤吸的發(fā)生，滲漏、誤吸的程度，以及咳嗽清除的能力。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練及留置鼻胃管期間護理 2 組根據(jù)病情需要，均采用常規(guī)物理訓(xùn)練如口面肌群訓(xùn)練、吸吮和喉上抬訓(xùn)練、舌根部冰刺激、空吞咽訓(xùn)練和門德爾松手法、咳嗽與呼吸訓(xùn)練、發(fā)音語言訓(xùn)練等［6］。根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需求，護士遵醫(yī)囑用60 mL 注食器給予低鹽、低糖、低脂等流質(zhì)飲食，平均每餐量約300 mL，每天4～6餐，每天總量1 500～1 800 mL。2組干預(yù)總時間均為3周。

2.2.2 對照組 在基礎(chǔ)訓(xùn)練后，根據(jù)吞咽功能改善情況，嘗試喂食打碎的糊餐、菜泥、蛋羹等食物，循序漸進增加食物進食總量。

2.2.3 觀察組 在基礎(chǔ)訓(xùn)練的同時，根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)日常飲水，添加水凝膠經(jīng)口攝食訓(xùn)練。訓(xùn)練達標(biāo)后進行符合吞咽障礙食品要求的細(xì)泥狀、細(xì)餡狀、軟食狀食物逐步進階的攝食訓(xùn)練。

2.2.3.1 水凝膠經(jīng)口攝食訓(xùn)練 ①使用一袋舒食素G（產(chǎn)地日本，1.5g/袋）加入200 mL 開水?dāng)嚢枥鋮s后制成水凝膠狀備用。②訓(xùn)練前對患者及家屬進行宣教，以增加家屬的配合度。③水凝膠從一口量3 mL開始經(jīng)口攝食，每日2次［7］，舀成片狀無需咀嚼直接咽下；結(jié)合吞咽造影結(jié)果指導(dǎo)患者姿勢代償，如轉(zhuǎn)頭、側(cè)頭、低頭、聲門上吞咽法，囑患者進行多次吞咽、空吞咽。全程注意觀察VVST-CV 三大安全性指標(biāo)（咳嗽、進食前后音色改變、指脈氧顯示的血氧飽和度）有無變化［8］。④當(dāng)患者水凝膠進食總量逐漸遞增至每次100 mL，且連續(xù)三餐無安全性受損，一口量增加到5 mL，再觀察三餐如無安全性受損，一口量增加到10 mL［9］。如果患者在5 min 內(nèi)可以進食水凝膠200 mL［10］，且連續(xù)三餐無安全性受損，即可改用細(xì)泥狀食物經(jīng)口喂食［11］。

2.2.3.2 食物進階攝食訓(xùn)練 遵循吞咽障礙食品要求，制作能夠滿足患者營養(yǎng)及喜好的易于吞咽的食物。食物性狀首先為細(xì)泥狀（4 級）食物，起始一口量3 mL，每餐量300 mL左右，進餐時間30 min，一日三餐，總量每日900 mL左右。觀察三餐如無安全及有效性改變，一口量提高到5 mL，進餐時間及進餐總量不變，再觀察三餐如無安全及有效性改變，嘗試晉級細(xì)餡狀（5 級）食物。重復(fù)以上一口量進階及進食方法，觀察符合條件即可晉級軟食（6 級），直到普通食物。

2.2.4 拔管時機 如每天進食食物總量達到800～1 000 mL，根據(jù)2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》和2013 版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》［12］，經(jīng)口進食量滿足一日目標(biāo)營養(yǎng)量的60%，吞咽造影復(fù)查無滲漏、誤吸發(fā)生，優(yōu)先選擇經(jīng)口進食，可拔除鼻胃管。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 FOIS 根據(jù)患者經(jīng)口進食情況，采用FOIS評級法判定患者的吞咽功能。其分級方法為：①1級：不能經(jīng)口進食；②2 級：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；③3 級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體；④4級：完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物；⑤5級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地的食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；⑥6 級：完全經(jīng)口進食，不需要特殊的準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；⑦7級：完全經(jīng)口進食沒有限制。級別越高說明吞咽功能越好。

2.3.2 滲漏誤吸分級（Penetration-Aspiration Scale，PAS）本研究中2組的所有患者均在干預(yù)前后行吞咽造影檢查，可清晰對比造影前后的滲漏誤吸情況。PAS 量表主要根據(jù)造影過程中食團進入喉、氣道的深度及咳嗽的強度將滲漏、誤吸情況分為1～8共8個等級。具體分級方法詳見參考文獻［13］。

2.3.3 鼻胃管拔管率 鼻胃管拔管率分別為組內(nèi)實際拔管人數(shù)除以組內(nèi)總?cè)藬?shù)，計算所得百分比。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，2組間計數(shù)資料比較采取χ2檢驗，不滿足χ2檢驗條件時，采用Fisher精確概率法；組間計量資料以（）表示，采用兩樣本t檢驗；組間等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組的FOIS吞咽功能分級比較

由于樣本FOIS 吞咽功能分級不符合χ2檢驗數(shù)據(jù)要求，故采用Fisher精確概率法檢驗。對照組治療前后患者FOIS分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），觀察組治療前后患者FOIS 分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。治療后，2 組組間FOIS 分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 2組治療前后FOIS分級比較Table 2 Comparsion of FOIS grading between two groups before and after treatment

3.2 2組治療前后滲漏誤吸分級比較

由于樣本滲漏誤吸分級不符合χ2檢驗數(shù)據(jù)要求，故采用Fisher精確概率法檢驗。對照組治療前后PAS的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療前后PAS 的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。2 組治療后PAS 的組間構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 2組PAS構(gòu)成比［頻數(shù)（構(gòu)成比）］Table 3 Composition ratio of PAS between two groups［Frequency（Composition Ratio）］

3.3 鼻胃管拔管率

經(jīng)過3 周水凝膠訓(xùn)練結(jié)合吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練后，觀察組40 例患者全部拔除鼻胃管，拔管率達到100%；對照組有10 例拔除鼻胃管，拔管率為25%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表4。

表4 2組鼻胃管拔管率比較Table 4 Comparsion of nasogastric tube extubation rate between two groups

4 討論

本研究采用水凝膠對腦卒中后留置鼻胃管患者進行帶管直接攝食訓(xùn)練，與對照組相比，3 周后患者FOIS吞咽功能分級明顯提高、滲漏誤吸分級顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），同時鼻胃管拔管率達到100%，實現(xiàn)了盡早拔除鼻胃管，降低誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率，早日安全經(jīng)口進食的目的。

經(jīng)口進食是人類最基本的營養(yǎng)需求方式，是吞咽障礙治療的最終目的。大量文獻報道及臨床經(jīng)驗顯示，國內(nèi)對吞咽障礙的基礎(chǔ)治療較多是采用物理訓(xùn)練，如口腔運動感覺訓(xùn)練、電刺激、生物反饋、球囊擴張等，對代償方法的研究相對較少或不規(guī)范，經(jīng)口攝食的重要性往往被臨床忽視［14-17］。研究表明，直接攝食可刺激吞咽相關(guān)的感覺和運動神經(jīng)，提高吞咽反射靈活性及吞咽肌群的協(xié)調(diào)性，鍛煉吞咽肌群力量，從而提升吞咽功能。同時直接攝食動作也可以促進胃腸蠕動，消化系統(tǒng)分泌消化液和各種消化酶，有利于食物的消化和吸收，從而改善營養(yǎng)不良［17-18］。因此，采用吞咽的方法提升吞咽功能是吞咽障礙最直接的治療方法。在直接經(jīng)口攝食訓(xùn)練中，食物的安全性和有效性是首要考慮的因素。國內(nèi)多數(shù)臨床工作者對于腦卒中留置鼻胃管患者能否帶管進食，能吃什么樣的食物，怎么吃，何時拔管，拔管后如何進食，進食是否安全缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，常用老酸奶、藕粉、米糊等給患者進行帶管訓(xùn)練，或者讓患者直接帶鼻胃管嘗試流食、糊餐、蛋羹等［4，19-20］，導(dǎo)致大量的殘留食物并包裹鼻胃管，大大增加誤吸風(fēng)險，引發(fā)肺部感染。因為此類食物中含有較多的蛋白，一旦發(fā)生誤吸，易導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。基于此方面的考慮，本研究結(jié)合2019 版《吞咽障礙膳食營養(yǎng)管理中國專家共識》及日本攝食吞咽康復(fù)學(xué)會的吞咽障礙食物分級金字塔［21］，將水凝膠選為直接攝食訓(xùn)練第一階段的食物。

水凝膠有較強的內(nèi)聚性，硬度小，容易變形通過口咽部，是介于液體和固體之間的吞咽難度最小最安全的食物，是吞咽障礙食物分級金字塔中的“攝食訓(xùn)練用食品”。水凝膠不含蛋白，安全性高，訓(xùn)練的適應(yīng)證容易把握。本研究中對水凝膠適應(yīng)證的篩選方法界定為：意識清醒、格拉斯哥（GCS）評分≥12 分、全身狀態(tài)穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，且VVST-CV 結(jié)果滿足至少有1個稠度液體吞咽無安全性風(fēng)險。對觀察組患者在鼻飼流質(zhì)保障每日營養(yǎng)所需的前提下，進行規(guī)范的水凝膠經(jīng)口攝食訓(xùn)練，經(jīng)過3～10 d 的水凝膠訓(xùn)練后，患者的吞咽功能明顯改善，依據(jù)食物進階方法，循序漸進由細(xì)泥過渡到細(xì)餡、軟食直至普通食物，達到了安全有效的經(jīng)口進食指標(biāo)后，成功拔除鼻胃管。本研究證實用水凝膠進行吞咽訓(xùn)練能提升吞咽功能，充分調(diào)動吞咽肌群，通過肌群的主動運動來提升活力和協(xié)調(diào)性，達到安全吞咽，恢復(fù)吞咽功能的目的。

在國內(nèi)，目前臨床上大多數(shù)康復(fù)科還不能廣泛開展吞咽造影或喉鏡吞咽檢查，在缺乏拔管指征金標(biāo)準(zhǔn)的情況下，水凝膠帶管直接攝食訓(xùn)練作為進食富含營養(yǎng)食物前的過渡階段，可以有效提升吞咽功能，降低嘗試進食誤吸等風(fēng)險，有較好的臨床指導(dǎo)意義。水凝膠訓(xùn)練后的規(guī)范化食物進階，每一個食物性狀和一口量變化都需要觀察至少三餐的進食情況，確保患者安全進食的情況下逐步遞進一口量和食物性狀，可以避免盲目拔管，對于患者的經(jīng)口進食管理極為重要。

本研究采用水凝膠訓(xùn)練方法對卒中后吞咽障礙鼻飼患者經(jīng)口進食進行了有益探索，基本明確了臨床上何時拔管、拔管后如何進食、進食是否安全等問題。水凝膠在使用過程中，性狀十分重要，使用時需注意用勺舀起呈片狀咽下，小口吞咽時不建議咀嚼或用勺碾碎服用。