視覺提示激光手杖在亞急性期偏癱步行訓練中的運用

熊明月，趙亞雯，盤 喆，唐 美，鄭 誠，羅 奕，譚 潔

1 永州市中心醫院，湖南永州 425000；2 湖南中醫藥大學針灸推拿學院，湖南長沙410208

腦卒中患者由于卒中病灶波及高級運動中樞某一或多個環節，而導致常伴有偏側下肢運動及步行功能障礙，步行能力的恢復是腦卒中康復的主要目標之一，安全獨立行走亦是患者及其家屬的康復目標及患者出院的重要參考［1］。偏癱患者常表現為偏癱側髖、膝、踝關節的屈伸運動幅度不足，一側骨盆過度上抬、下肢劃圈、減少患側步長等代償運動模式，嚴重影響患者的正確步行模式建立、步行安全性及步行效能。在臨床訓練中，治療師會根據步行表現中的薄弱環節進行強化或糾正性訓練，比如髖膝踝的主動運動及分離動作誘導、本體感覺輸入及重心轉移訓練等［2］。對于患者偏癱側步長不足，治療師通過以上訓練以及語言提示來改善，但部分患者仍存在雙側步長不等，患側步長明顯小于健側，健側負重大于患側，患側軀干及上肢擺動減弱，整體拖曳步態明顯。為嘗試改善患側步長不足影響整體步行及姿勢這一問題，本研究嘗試在康復中心訓練中引入帶有視覺提示作用的激光手杖，通過投射到地面的激光紅線，給患者明確的患側邁步距離目標，通過訓練前后評估結果的對照來觀察其有效性。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合2015 年中國腦血管疾病分類中的腦卒中診斷標準［3］，并經頭部影像學結果確診，并為初次發病；②發病時間為2 周～1 個月，存在一側肢體偏癱及步行功能障礙，患側下肢Brunstrom 分期為3～5 期，站立平衡為1 級及以上；③認知及言語理解能力可，能理解訓練指令并配合完成動作；④年齡、性別不限，自愿參與。

1.1.2 排除標準 ①病前從未接觸普通話的少數民族或山區人群；②多次發病或伴有明顯語言認知等功能障礙；③合并明顯視聽覺問題；④存在嚴重心肺或肝腎等器質性疾病。

1.1.3 脫落標準 ①出現并發癥、不良事件或特殊反應，不宜繼續試驗；②中途停止治療。

1.2 一般資料

本研究選取永州市中心醫院冷水灘院區康復科2020 年10 月—2021 年2 月符合上述納入標準的36 例亞急性期偏癱患者作為研究對象，均簽署知情同意書后按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各18 例，無剔除及脫落病例。2 組性別、年齡、身高及病程等一般資料進行比較分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本次研究經過永州市中心醫院倫理委員會審核批準。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 訓練方法

2.1.1 對照組 給予常規偏癱肢體綜合訓練及步行功能訓練。在步行訓練中使用普通手杖進行輔助支撐，根據患者平衡穩定能力選擇手杖底部配置四腳支撐或單腳支撐。

2.1.2 觀察組 在常規偏癱肢體訓練及步行功能訓練的基礎上，引入帶有視覺提示作用的激光手杖，并通過3 周的漸進式訓練提升患側步長及雙側步長比例。先根據患者身高及腿長調節手杖高度，根據患者平衡穩定性選擇手杖底部配置四腳支撐或單腳支撐。步行前啟動激光發射器按鈕，發射2條平行紅色激光線投射至地面，這2條射線在地面的距離為20 cm。訓練開始后的第一階段告知患者患側先行邁步，在步行過程中盡量使將患側足尖盡可能靠近后方紅線，健側足尖落在平行紅線內。隨著穩定性好轉，第二階段囑患者將患側足尖落在平行紅線內，健側足尖超過前方紅線，見圖1 和圖2。最后將患側步長逐步增加至與健側相近。2 組步行訓練均為30 min/次，1 次/d，5次/周，共訓練3周。

圖1 患側足尖落在平行紅線內Figure 1 Toe of the affected side fall within the parallel red line

圖2 健側足尖超過前方紅線Figure 2 Toe of the normal side exceed the front red line

2.2 評估方法

本次訓練前后采用6 min 步行試驗、10 m 步行測試、Berg 平衡功能量表（berg balance scale，BBS）及功能性步行分級（functional ambulation category，FAC）進行步行相關功能評估，各項評估均由固定的一名物理治療師及助手嚴格按照量表規范進行，初次評估時患者均使用普通手杖及一名家屬在旁監督，治療后評估時患者均不使用手杖，由一名家屬在身后跟隨。

2.3 統計學方法

使用SPSS 26.0進行數據分析。對于計量資料，正態分布數據使用（）表示，訓練前后組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。對于計數資料，使用頻數的形式進行描述，采用χ2檢驗（包括連續性校正法）。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 2組訓練前后10 m步行測試比較

訓練前，2組10 m步行測試比較分析，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，2 組均有改善，組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05），組間比較時觀察組結果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組訓練前后10 m步行測試比較（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

表2 2組訓練前后10 m步行測試比較（）sTable 2 Comparison of 10 m walk test between two groups（）s

注：與訓練前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05。

3.2 2組訓練前后6 min步行試驗比較

訓練前，2 組6 min 步行試驗比較分析，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，2 組均有改善，組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05），組間比較時觀察組結果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組訓練前后6 min步行試驗比較（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

表3 2組訓練前后6 min步行試驗比較（）mTable 3 Comparison of 6-minute walk test between two groups（）m

注：與訓練前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.3 2組訓練前后BBS評分比較

訓練前，2 組BBS 評分比較分析，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，2 組BBS 評分均有改善，組內比較差異均有統計學意義（P＜0.05），組間比較時觀察組結果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組訓練前后BBS評分比較（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

表4 2組訓練前后BBS評分比較（）分Table 4 Comparison of BBS scores between two groups（）Scores

注：與訓練前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.4 2組訓練前后FAC步行功能分級比較

訓練前，2 組FAC 步行功能分級比較分析，Z＝-0.791，P＝0.584，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練后，2組FAC 步行功能分級均有改善，組間比較發現，Z＝-1.521，P＝0.181，觀察組整體功能分級優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組訓練前后FAC 步行功能分級比較Table 5 Comparison of FAC grade in two groups

4 討論

步態康復的各種技術都是可行的，包括有或沒有減重系統的跑臺訓練、機器人輔助治療、虛擬現實技術、運動訓練和自我康復計劃等，康復人員在不同時期根據患者的功能狀態綜合應用這些技術［1］。近年來下肢康復機器人逐步進入大型醫療機構的臨床使用，通過改善患側下肢髖膝關節的屈伸幅度、調動骨盆及軀干的參與，反復輸入正常步行模式提升患者的步行能力，均取得良好效果［4-6］。顧旭東等［7］通過骨盆支撐方式將患者進行部分減重，通過機電控制設備帶動軀干、骨盆及下肢進行充分運動，訓練后患者步行功能指標數均得到明顯提升。王盛等［8］通過自制偏癱步行矯正帶幫助患者增加了擺動相的屈髖屈膝峰值，提高了步速、步頻、步幅，進而改善了整體步行功能。何玲燕和馮玲［9］通過穴位肌電生物反饋提升患側踝關節活動度，進而改善步行功能。張偉等［10］使用局部振動結合生物反饋治療改善偏癱患者步頻、步幅及10 m 最大步行速度。以上各類訓練均為通過運動控制的調節和正確運動模式的反復輸入增強步行功能，而未涉及步行過程中的視覺提示信息輸入及反饋調節。

在常規訓練中，運動治療師通過臥位、坐位及站立位下訓練軀干控制和下肢運動控制，目的為改善各關節及肌群的運動能力，改善步行穩定性、步行速度、頻率及步長等［11］，臨床中會出現部分患者改善不顯著的情況，原因包括亞急性期及恢復期下肢伸肌協同運動模式固化、注意力損害或聽理解損害導致運動學習失敗等，此類患者是臨床中的康復難點。KIM 等［12］發現偏癱患者步行表現中步行速度、雙支撐相及時間上的不對稱性和變異性與步態異常最為緊密相關，康復評估及訓練中應重點關注。丁航等［13］使帕金森伴凍結步態的10 名患者頭戴包含視覺提示的激光設備進行步行測試，發現啟動激光設備時患者的步長、步頻、步速、最大凍結指數等步行參數指標明顯優于激光設備關閉時。目前暫無將激光視覺提示設備引入偏癱步態訓練的研究，本研究通過改良手杖增加激光視覺引導進行步態訓練，增加激光視覺刺激和引導，給予患者明確邁步目標，通過任務性活動促進患者打破固化協同運動模式，糾正患側步長過短，有效改善異常步態，同時適合注意力及聽理解損害的患者人群。本次觀察組在訓練后6 min 步行試驗、10 m 步行測試、BBS 評分等均明顯優于對照組，提示激光手杖可明確改善偏癱步態，且較普通手杖更為有效。值得注意的是，偏癱患者步行訓練時長時間注視地面或低頭有可能引發姿勢反射而加重下肢痙攣。因此，僅在康復中心的階段性訓練中使用帶有視覺提示的激光手杖，促使患側步長修正意識的建立以及肌肉記憶的形成，在其他時間及場地的自我訓練中均使用普通手杖并強調患者目視前方。在臨床訓練中，因運動模式異常，難以獲得足夠的步行穩定性以及缺乏步行安全感，導致大量患者即使在治療師的反復語言及觸覺提示下仍無可避免地注視地面或雙足，且在認知或語言理解障礙患者中尤為突出，所以尋找更多元的方式提升患側步長，有利于改善步行穩定性，并從根本上解決患者注視地面的弊端。

本試驗為首次嘗試將帶有視覺提示的激光手杖引入偏癱步態訓練中，選取病例數有限，未對雙側步長及擺動相等指標進行數字化評估分析，未來應擴大臨床觀察樣本量，對不同分期的患者分別進行觀察，并利用步態分析設備進行數字化評估與診斷，獲取更多臨床數據為偏癱步態訓練提供更多元的思路。