左歸丸聯合蒼附導痰湯治療腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床效果分析

勞斌章

（廣西欽州市中西醫結合醫院，欽州 535000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是育齡期女性常見的生殖內分泌疾病，發病率在6%～10%[1]，該病患者臨床表現各異，其中以雄激素過高、進行性月經稀少或閉經、持續無排卵、不孕、肥胖、多毛痤瘡等為特點，并常伴胰島素抵抗、高脂血癥的代謝綜合征[2]，嚴重影響患者生命質量和遠期健康。該病中醫無PCOS 名稱，可歸屬中醫學之“閉經”、“月經不調”、“不孕”、“癥瘕”等范疇[3]。育齡期PCOS患者除需改善癥狀外，最大訴求是恢復生育功能，但PCOS 中醫證型多雜且尚無統一辯證分型標準，其中腎虛痰濕型PCOS 不孕者高發[4-6]。本研究在西醫治療基礎上，通過補腎（左歸丸）祛痰（蒼附導痰湯）的中醫藥方治療腎虛痰濕型PCOS不孕患者，取得明顯的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取廣西欽州市中西醫結合醫院2018年2～12月收治的120例腎虛痰濕型PCOS不孕患者。PCOS診斷準采用2003年歐洲人類生殖和胚胎學與美國生殖醫學學會專家會議(鹿特丹會議)推薦的標準[7]。腎虛痰濕型PCOS 的辯證分型為主癥（患者月經量少或者閉經、淋漓不凈），次癥（腰酸乏力、畏寒便溏、肥胖及性欲減退等，且舌苔為苔白膩舌淡胖）；具備主癥全項與次癥1～2項可診斷為腎虛痰濕型PCOS[8-9]。病例納入標準[10]：（1）符合中醫與西醫定義的腎虛痰濕型PCOS患者；（2）無中西藥結合用藥禁忌者；（3）均有生育意愿;（4）男方精液檢查正常，婚后未進行避孕者；（5）具備隨訪條件。排除標準：(1)合并其他內分泌疾病者；(2)生殖系統畸形或生理缺陷致不孕者；（3）3個月內使用激素類藥物者；（4）合并其他嚴重軀體疾病（腫瘤）者；（5）精神疾病及過敏體質。按隨機數字法將其分為觀察組和對照組，每組60 例。兩組患者在年齡、不孕癥病程、體重指數（Ibm）方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已取得本院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 對照組患者予降糖（二甲雙胍500 mg，3次/d）。調整激素水平（月經周期或孕激素撤藥出血第5 天起，口服達英-35，德國先靈藥業，1 片/d，連續21 d，連用3 個月經周期）等對癥治療；以及使用枸櫞酸氯米芬膠囊(克羅米芬，上海衡山藥業)促排卵，具體方法為在月經周期的第5 天給藥，每天口服1 次50 mg，服用周期為連續5 d。出現排卵則下個月經周期繼續以每天1次口服50 mg，連服5 d；如未排卵，在下個月經周期劑量增加至每天1 次口服100 mg，連服5 d。連續服用4 個月經周期為1個療程。妊娠者在治療期間停止服藥。觀察組在對照組基礎上加用左歸丸和蒼附導痰湯，每天1 劑水煎400 mL，連續治療4 個月經周期，即1 個療程，患者妊娠即停止用藥。左歸丸配方：熟地黃10 g、山藥10 g、枸杞10 g、山茱萸10 g、懷牛膝10 g、鹿角霜10 g、龜甲10 g、菟絲子20 g；蒼附導痰湯處方：15 g 茯苓、12 g 神曲，各10 g 的法半夏、香附、生姜、蒼術、陳皮，各6 g 的甘草和膽南星。從月經周期第9 天開始對患者實行B 超監測卵泡發育，在卵泡發育成熟后以6 000～10 000 IU 的人絨毛膜促性激素（HCG）肌注誘發排卵，囑患者用藥后36～48 h內同房。

1.3 觀察指標（1）觀察兩組患者治療前、后的激素水平。在月經周期第3天空腹抽血4 mL，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用全自動生化分析儀（羅氏E601 化學發光免疫分析儀，試劑廠商：羅氏診斷產品上海有限公司）檢測血清睪酮（T）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平及LH 與FSH 比值（LH/FSH）。（2）隨訪1年，記錄排卵和妊娠情況。于月經第9天開始陰道超聲監測卵泡發育及排卵，3～4 d監測1 次，卵泡直徑＞14 mm 時隔天監測1 次，至直徑≥18 mm、優勢卵泡消失視為排卵。于排卵后第8天抽血查HCG，或于3～4 周行陰道超聲檢查，觀察宮腔內有胎囊及胎心搏動者即確定妊娠。（3）對比治療前、后子宮內膜容受性指標，陰道彩色多普勒彩超測量子宮內膜厚度（Em）、子宮內膜螺旋動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）。PI=[收縮期峰值血流速度（S）－舒張末期血流速度（D）/空間最大血流速度的時間均值(M)][11]。（4）克羅米芬抵抗情況，治療后如超聲檢測無卵泡發育，于月經周期第21 天檢測血孕酮值，提示無排卵者認定為對克羅米無反應，下一周期克羅米芬劑量增加50 mg/d，直到最大劑量150 mg/d，仍無反應者為克羅米芬抵抗[12]。（5）排卵后流產率。流產率=（排卵例數－妊娠例數）/排卵例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據的統計分析，計量資料如服從正態分布以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩組獨立t檢驗，組內治療前、后采用配對t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s精確檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 激素水平比較 治療前對照組和觀察組患者T、E2、LH、FSH 及LH/FSH 水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患T、E2、LH、FSH、LH/FSH 水平均較治療前顯著改善（均P＜0.05），且觀察組激素水平改善顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后激素水平比較

表2 兩組患者治療前、后激素水平比較

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

2.2 子宮內膜容受性改善情況 治療前兩組患者Em、PI、RI比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者Em、PI、RI改善均顯著優于治療前（P＜0.01），且觀察組顯著優于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前、后子宮內膜容受性指標比較 ，n=60

表3 兩組患者治療前、后子宮內膜容受性指標比較 ，n=60

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 排卵率和妊娠率比較 觀察組排卵率和妊娠率均顯著高于對照組（均P＜0.05）；兩組排卵后流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者排卵率、妊娠率及排卵后流產率比較 n(%)，n=60

2.4 克羅米芬抵抗情況 克羅米芬抵抗對照組7例（11.67%），觀察組5例（8.33%），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 治療前、后患者卵巢B超影像改變 觀察組患者治療前與治療后1年B超影像對比，見圖1。

圖1 治療前、后患者卵巢B超影像對比

3 討論

PCOS 患者多有不孕，中醫觀點認為腎乃先天之本，腎陽虧虛，可致不孕；此外，腎虛亦可致痰濕，若腎陽虛，上不暖脾土，水液停聚生痰。日久痰瘀互結可形成癥瘕[3]。因而，腎虛痰濕的PCOS患者多發不孕。西醫對不孕的PCOS患者除糾正激素水平紊亂、減少胰島素抵抗等對癥治療外，關鍵在于使用克羅米芬促排卵。但克羅米芬影響子宮內膜生長和宮頸黏液產生，雖能促排卵，但流產率高。鑒于此，本研究在西醫治療的基礎上，針對性的使用左歸丸和蒼附導痰湯治療該病不孕癥患者。

左歸丸方中的熟地有滋腎益精之效果，枸杞能補腎益精、養肝明目，山藥補脾益陰、滋腎固精，菟絲子和牛膝益肝腎、強腰膝、健筋骨，山茱萸養肝滋腎、澀精斂汗，鹿角膠和龜版益精填髓，諸藥配伍嚴謹，相輔相成，共奏滋陰補腎，填精益髓之功[13]，其在中醫中已廣泛用于治療腎虛疾病[14]。而蒼附導痰湯由二陳湯演化而來，方中二陳湯燥濕化痰，健脾和胃，以絕生痰之源；蒼術燥濕健脾力強，膽南星燥濕化痰，與蒼術共同加強二陳湯祛濕化痰作用。香附能疏肝理氣，理氣行血；枳實苦辛，善破氣消積，化痰除痞，配合香附疏解肝郁，行氣導滯，通陽達郁，氣行則痰消；諸藥相合，燥濕除痰，行氣活血，使痰濕祛，氣血運行通暢[11]。

從治療效果來看，對照組采用現代醫學的對癥及促排卵治療，患者排卵率達到65%，妊娠率也超過50%，體現出一定的治療效果，但排卵的患者中有8 例（21.1%）流產。觀察組患者的排卵率和妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），提示在西醫治療基礎上使用左歸丸聯合蒼附導痰湯更能改善腎虛痰濕型PCOS患者妊娠結局。兩組患者排卵后流產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示該療法未能改善克羅米芬的副作用；且兩組患者克羅米芬抵抗情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示該療法未能改善克羅米芬抵抗。至于中西醫聯合療法能改善該型PCOS 患者妊娠，且優于單純西醫治療的原因，可能從患者激素水平改善，以及激素水平改善后能提高子宮內膜容受性中得到體現，觀察組患者各項激素指標改善均顯著優于對照組，且子宮內膜容受性指標顯著優于對照組（P＜0.05）。相關激素水平的紊亂是PCOS 患者不孕的重要機制之一，如PCOS 患者由于T 水平抑制排卵，而PCOS 不孕癥與腎虛相關證型存在更高的相關性[6]；PCOS患者雌激素水平（E2）低，無法形成正常月經周期；LH高水平與FSH相對缺乏（LH/FSH比值高）可抑制進一步的原始卵泡募集等。據此推斷，該療法可通過改善患者相關激素水平，進而改善患者的妊娠結局。

總之，在西醫治療基礎上，使用左歸丸聯合蒼附導痰湯治療，能通過改善腎虛痰濕型PCOS 不孕癥患者患者相關激素水平及子宮內膜容受性，進而改善其妊娠結局。但本研究中納入的樣本例數少，且僅局限于地方，PCOS 不孕癥的證型未能有公認的統一標準，后期妊娠結局如分娩兒身體狀況等未能隨訪等。后續研究還須多中心研究中驗證其療效和安全性。