剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的分娩結局分析

李珮

菏澤市牡丹人民醫院健康管理部，山東菏澤 274000

剖宮產是臨床解決產科合并癥或者難產的重要手段，在當前臨床中應用相對普遍，有助于降低陰道分娩難產所引起的胎兒和孕婦死亡風險，減輕孕婦的痛苦程度，最大限度的保證母嬰安全。在近些年，我國二胎政策逐漸放寬，加上人們思想觀念的轉變，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的人數越來越多，但是這些孕婦面臨著統一問題，即孕婦子宮隨著孕周的不斷增加而增大， 而瘢痕子宮部位的子宮壁彈性相對薄弱，較正常妊娠女性來說， 其收縮斷裂血管止血難度更大， 很容易造成機體子宮破裂而引發大出血癥狀，對孕婦本身產生嚴重影響，甚至可能危及生命，這一問題深受臨床醫護人員的密切關注[1-2]。為了進一步研究剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的分娩結局， 選取2019年1月—2020年8月于該院進行分娩的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者50 例進行觀察研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院進行分娩的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者50 例， 判斷該組患者是否具備陰道試產條件，并以此為依據進行分組。 對照組為不符合陰道試產條件， 共計24 例，年齡22～37 歲， 平均年齡（28.97±2.14）歲；孕周37～40 周，平均（39.22±0.87）周。 觀察組為符合陰道試產條件， 共計26 例，年齡23～39 歲，平均年齡（28.96±2.12）歲；孕周38～42 周，平均（39.20±0.85）周。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

納入標準：（1）符合陰道試產條件[3]：①妊娠間隔上次剖宮產時間超過2年；②未見前次與新剖宮產手術指征；③上次剖宮產選擇子宮下段橫向切口，無并發癥狀，且B 超觀察到機體子宮下段恢復良好；④胎兒體質量評估結果低于4 kg，超聲顯示子宮高度與腹圍低于140 cm，雙頂徑低于90 cm。（2）醫學倫理委員會批準，符合相關倫理要求。 （3）患者同意參與，家屬知情。

排除標準：①陰道試產禁忌證；②肝腎功能障礙；③子宮破裂既往史；④惡性腫瘤或血液疾病；⑤嚴重感染。

1.2 方法

對照組患者給予剖宮產手術分娩。在機體原下腹正中部位作一縱向或者橫向切口，對腹直肌進行常規性分離處理，充分暴露出患者膀胱，選擇機體膀胱頂下側2 cm 部位， 對機體膀胱前筋膜進行分離直至機體膀胱淺肌層部位，剪開宮頸前筋膜，翻轉膀胱，把腹膜上推反折，充分暴露出機體子宮下段，取出胎兒與胎盤，逐層縫合子宮肌層，并復位膀胱，妥善固定好機體膀胱前筋膜即可。

觀察組患者給予陰道分娩。 事先準備好手術、輸血和急救物資，密切觀察患者的生命體征、宮縮狀況、產程進展等，并嚴格監測胎兒變化，第一產程需在必要情況下給予人工破膜處理，第二產生需要依據分娩實際需求，合理選擇陰道助產技術，不可加腹壓，積極預防母嬰并發癥， 如果試產階段產婦出現不良現象，如先兆子宮破裂、頭盆不對稱等，需要對癥處理，必要情況下，可以終止妊娠轉成剖宮產手術，分娩完成后需要及時肌肉注射縮宮素20 U， 產后常規抗感染與縮宮處理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者產后2 h 出血量、新生兒Apgar 評分、住院時間，并觀察兩組母嬰結局狀況，包括新生兒窒息、產后發熱、惡露過長、胎兒窘迫并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者產后指標比較

與對照組相比， 觀察組患者產后2 h 出血量更少，住院時間更短，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組新生兒Apgar 評分比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者產后指標比較（±s）

表1 兩組患者產后指標比較（±s）

組別 產后2 h 出血量（mL）住院時間（d）新生兒Apgar 評分（分）對照組（n=24）觀察組（n=26）t 值P 值290.57±53.02 215.64±80.23 3.861＜0.001 8.28±2.24 3.14±1.23 10.163＜0.001 8.05±1.32 7.94±1.50 0.274 0.785

2.2 兩組患者母嬰結局比較

與觀察組相比，對照組新生兒窒息、產后發熱、惡露過長及胎兒窘迫發生率更高， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者母嬰結局比較[n（%）]

3 討論

瘢痕子宮是前次肌瘤剔除或者剖宮產手術所引起的子宮疤痕預留癥狀，此時再次妊娠，便會增加子宮破裂的風險，危及母嬰安全，只有選擇合理的分娩方式，才可以有效保證母嬰良好結局，確保母嬰安全[4-5]。據調查，我國剖宮產術后再次妊娠患者子宮破裂的發生率一般在0.3%～1.4%，且子宮破裂的危險性直接相關于剖宮產次數[6]。對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦來說，其底脫模發育不全或者血供不足便會增大胎盤，加上瘢痕子宮胎盤在妊娠期間往往附著在機體宮頸口或子宮下段的瘢痕部位，并不能隨著孕周的增長而遷移至宮腔，從而妊娠不良結局的發生風險高，例如前置胎盤等[7]。

大多數剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的腹腔會存在粘連現象，且彈性弱，不能充分暴露，使得胎兒取出難度大大增加，此時給予陰道試產工作，其優勢顯著， 特別是有助于降低新生兒窒息的發生概率，但是由于瘢痕子宮再次妊娠的手術難度增加，且手術風險升高，使得臨床手術時間顯著增加，產后出血量增多，從而大大升高剖宮產概率[8]。 另外，瘢痕子宮往往具有脆性較高、收縮能力較弱、血液供給不充足的特點，在一定程度上降低了瘢痕部位子宮肌纖維的彈性，縮復能力低下，一旦患者再次接受剖宮產手術，受手術機械性損傷的影響，患者子宮肌纖維常常會發生斷裂，影響子宮愈合速度，大大增加產后出血量[9-10]。與此同時，剖宮產手術對機體子宮肌層與內膜的損傷性較大，很容易造成機體子宮蛻膜血管生長不全的現象，胎盤面積增加并延伸至患者子宮下段部位，最終造成前置胎盤嚴重后果，并且機體子宮下段只有少量的肌纖維，肌層淺薄，難以收縮，剝離面滲血嚴重，從而增加產后出血風險[11]。

在該次研究中， 觀察組患者產后2 h 出血量（215.64±80.23）mL 與住院時間（3.14±1.23）d 較對照組（290.57±53.02）mL、（8.28±2.24）d 更低（P＜0.05），但新生兒Apgar 評分（7.94±1.50） 分與對照組（8.05±1.32）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組新生兒窒息、產后發熱、惡露過長、胎兒窘迫并發癥發生率 分 別 為45.83% （11/24）、50.00% （12/24）、54.17%（13/24）、50.00%（12/24）， 高于觀察組的19.23%（5/26）、19.23%（5/26）、23.08%（6/26）、19.23%（5/26）（P＜0.05），由此，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者，需要依據陰道試產指征進行嚴格篩查，積極給予陰道分娩，降低并發癥發生風險，保證母嬰安全，促進孕婦恢復，同時需要密切監測患者生命體征，及時處理異常狀況，必要時可轉為剖宮產手術。 這一結果同黃昶妍[12]研究結論 “陰道試產組產婦產后2 h 出血量（217.21±82.15）mL、 住院時間（3.12±1.25）d 較再次剖宮產組（290.53±52.61）mL、（8.21±2.15）d 優（P＜0.05），新生兒Apgar 評分（7.91±1.52） 分與再次剖宮產組（8.02±1.33）分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；陰道試產組新生兒窒息率3.4%、產后發熱率1.7%、惡露過長率1.7%、胎兒窘迫率3.4%低于再次剖宮產組15.9%、12.7%、14.3%、19.0%（P＜0.05）” 相一致。

綜上所述，符合陰道試產條件的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠患者行陰道分娩的效果明顯，可保證母嬰健康。