腹腔鏡下前列腺癌根治術的療效及對患者尿流動力學、生活質量的影響

孟繁華　徐皖江　葉李銀

[關鍵詞] 腹腔鏡;前列腺癌根治術;尿流動力學;并發癥;生活質量

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0045-04

Efficacy of laparoscopic radical prostatectomy and its influence on patients′ urodynamics and quality of life

MENG Fanhua? ?XU Wanjiang? ?YE Liyin

Department of Urology， Fuyang First People′s Hospital of Hangzhou City， Hangzhou? ?311400， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic radical prostatectomy and its influence on patients′ urodynamics and quality of life. Methods A total of 62 patients with early-stage prostate cancer admitted to the Department of Urology of Fuyang First People′s Hospital from January 2017 to October 2019 were randomly divided into two groups. The control group （n=31） were given open radical prostate cancer treatment and the observation group （n=31） were treated with laparoscopic radical resection of prostate cancer. The clinical indicators， postoperative complications， urodynamic indicators， and changes in quality of life before and after surgery， and biochemical recurrence rate at 1 year of follow-up were compared between the two groups. Results The operation time in the observation group was longer than that in the control group. The blood loss during operation in the observation group was less than that in the control group. The postoperative catheterization， drainage tube removal， intestinal function recovery， and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The levels of BC and PVR were （15.12±3.29） cmH2O and （88.12±20.42） mL， which were lower than those in the control group as （17.47±3.67） cmH2O and （142.98±32.76） mL. the levels of Qmax， and Pdet at Qmax were （6.29±2.08） mL/s and （92.73±12.31） mL， which were higher than those in the control group as （3.40±1.25）mL/s and （78.39±10.45） mL， with statistically significant differences （P<0.05）. After operation， the scores of each dimension of the QLQ-C30 scale in both groups were significantly increased， and the scores in the observation group was higher than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The biochemical recurrence rate in the observation group was 6.45% and that in the control groups was 12.90%， without statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of prostate cancer has the characteristics of less trauma， low incidence of postoperative complications， fast postoperative recovery， good patient′s urodynamic recovery， and high postoperative quality of life.

[Key words] Laparoscopy; Radical prostatectomy; Urodynamics; Complications; Quality of life

前列腺癌是臨床上最常見的男性泌尿系統腫瘤之一，早期常缺乏典型癥狀，但是隨著腫瘤體積的增大而使尿道受到壓迫，患者可出現進行性排尿困難等癥狀，進一步發展則可出現轉移而使患者的生命安全受到嚴重威脅[1]。因此前列腺癌重在早期發現、早期治療，其中前列腺癌根治術是最重要的治療手段，傳統上多采取開性手術治療，同時也存在手術創傷大、術后并發癥發生率高及術后恢復慢等不足[2-3]。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的快速發展及應用范圍的擴大，腹腔鏡下前列腺癌根治術因具有術野清晰及微創等一系列優勢而越來受到臨床重視[4-5]。本探究以前列腺癌患者為研究對象，對比了腹腔鏡下及開放性前列腺癌根治術的療效及對患者患者尿流動力學、生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇杭州市富陽區第一人民醫院泌尿外科2017年1月至2019年10月期間收治的62例早期前列腺癌患者為研究對象，納入標準：①年齡<70歲者;②經穿刺活檢證實，符合前列腺癌的相關診斷標準[6]者;③臨床分期為T1～T2期者;④對本研究知情同意者。排除標準：①良性前列腺增生的患者;②證實存在局部淋巴結轉移或遠處轉移的患者;③術前接受化療的患者;④合并肝腎等臟器功能衰竭、凝血功能障礙等疾病不能耐受手術的患者。本研究經醫院倫理委員會批準通過。將患者隨機分組，觀察組與對照組每組各包括31例患者，兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1? ?兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法

對照組患者接受傳統開腹手術治療，患者取頭低腳高位，切口為下腹部正中腹膜外切口，先對盆腔淋巴結進行清掃，并鈍性分離前列腺表面脂肪組織，盆底筋膜切開后將肛提肌由前列腺側面向外側予以鈍性分離，使用電刀將尿道前壁切斷，然后離斷膀胱頸部。將狄氏筋膜切開，仔細游離精囊腺和前列腺背側后將恥骨前列腺韌帶切斷、結扎背側的血管。在使用電刀將尿道后壁切斷以及切斷狄氏筋膜，前列腺完全游離后將其取出，進一步進行膀胱頸和尿道吻合重建，確保無滲漏后逐層關閉切口，在恥骨后放置引流管。觀察組患者接受腹腔鏡下前列腺癌根治術，患者取仰臥位，常規建立人工氣腹，然后對盆腔淋巴結進行清掃，對附近脂肪組織予以游離，進一步將前列腺韌帶離斷后再將盆底筋膜切開。切開膀胱壁并將精囊腺游離，將兩側的血管分離后結扎。使用超聲刀將狄氏筋膜切開，游離前列腺尖部后剪斷尿道前壁，并將后尿道切斷。游離前列腺后將組織裝袋然后通過穿刺口取出。膀胱頸與尿道進行吻合，確保無滲漏后放置引流管，退出腹腔鏡，逐層縫合切口。兩組患者手術中均常規留置導尿管[7-8]。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 圍術期的臨床指標? 包括手術時間以及術中的出血量、術后導尿管留置時間和引流管拔除時間、腸道功能恢復及住院時間，記錄術后并發癥的發生情況包括尿瘺、膀胱刺激征、切口感染及吻合口狹窄等;術后采用尿流動力學分析儀對尿流動力學指標進行測定，包括充盈期膀胱順應性值（Bladder compliance，BC）、最大尿流率（Qmax）、最大尿流率時逼尿肌壓力（Pdet at Qmax）及殘余尿量（Post-voiding residual， PVR）等。

1.3.2 生活質量及復發情況? 術前及術后1個月對患者的生活質量進行評價，評價工具為歐洲癌癥研究及治療組織的生活質量量表（EORTC QLQ-C30）量表[8]，選擇其中的軀體功能（5條目）、情緒功能（4條目）以及社會功能（2條目）、認知功能（2條目）、角色功能（2條目）等5個維度，每個條目分為4個等級，各個維度得分進一步轉化為標準分，分數越高則說明患者的生活質量相應越好。對患者進行為期1年的隨訪，記錄兩組患者的生化復發情況，其中生化復發診斷標準[9]：血清前列腺特異性抗原（PSA）的水平>0.2 μg/L，且連續2次，但是無臨床復發和轉移出現。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期臨床指標比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;術中出血量在觀察組明顯少于對照組，術后導尿管留置、引流管拔除時間及腸道功能恢復、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后尿流動力學指標比較

BC、PVR在觀察組明顯低于對照組，Qmax、Pdetat Qmax則顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術前后QLQ-C30量表評分比較

術前，QLQ-C30量表各維度評分在兩組患者間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，QLQ-C30量表各維度包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能評分在兩組患者均有明顯升高，且于對照組比較，觀察組升高更為顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.5 兩組患者術后復發率的比較

截至術后1年，兩組均無死亡及臨床復發患者，觀察組患者出現生化復發2例，生化復發率為6.45%，對照組出現4例，生化復發率為12.90%，兩組患者生化復發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.738，P=0.390）。

3 討論

隨著我國人口的不斷老齡化及人口壽命的延長，前列腺癌的發病率也呈現出逐年增高的趨勢，且隨著前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen， PSA）篩查范圍的擴大、穿刺活檢技術的提高及影像檢查技術的不斷進步，越來越多的早期前列腺癌被診斷并得到及時治療，從而使患者的預后得到明顯改善[10-12]。前列腺癌來源于腺泡細胞的異常增生，早期常缺乏典型癥狀，隨著前列腺體逐漸增大則會出現排尿困難、血尿、性功能障礙等癥狀，嚴重危害患者的身心健康和生活質量，甚至危及患者的生命安全[13]。前列腺癌根治術是治療早期局限性前列腺癌的有效方法，傳統的開放性手術入路為經恥骨后入路，雖然可以對病灶及淋巴結的清除有利，但也存在明顯的不足如創傷重、術中失血量大、術后并發癥發生率高等，患者的術后恢復時間也較長，不符合目前微創治療的理念。Schuessler于1997首次開始將腹腔鏡下前列腺癌根治術應用于臨床，由于腹腔鏡前列腺癌根治術具有創傷小、術野清晰、術后恢復快等優勢，目前在前列腺癌手術治療中的應用也越來越廣泛。本研究也證實了應用腹腔鏡手術的觀察組患者其術中出血量與對照組比較更少，且術后導尿管留置、引流管拔除及腸道功能恢復、住院時間等明顯短于對照組，進一步說明了腹腔鏡手術明顯具有微創的優勢，由于腹腔鏡對術野具有良好的放大作用，從而可以對前列腺周圍的神經、血管以及括約肌予以清晰地顯示，前列腺與直腸間的粘連分離也相對容易，減少了對血管的損傷，加之超聲刀切割、止血的應用也進一步減少了出血量。腹腔鏡手術對內臟器功能影響小，且無需對腸管進行需牽拉腸管，因而術后胃腸功能恢復更快，也縮短了患者的術后住院時間[14-16]。此外，本研究對兩組患者術后尿動力學指標的變化進行重點觀察，以評價兩種手術方式對尿流動力學的影響。結果發現BC、PVR在觀察組明顯低于對照組，Qmax、Pdetat Qmax則顯著高于對照組，即觀察組患者術后尿流動力學的恢復程度更好，這與腹腔鏡手術可以對盆底深部的結構進行精確觀察判斷和精細處理，患者的尿道括約肌和海綿體神經、血管的損傷程度明顯減輕有關。癌腫的徹底清除是前列腺癌根治術的首要目的[17-18]，因此控瘤效果是患者和臨床醫師最為重視的指標，本研究對兩組患者進行為期1年的隨訪，發現兩組均無臨床復發及死亡病例，兩組患者的生化復發率無顯著差異，說明腹腔鏡下前列腺癌根治術與開放手術均具有較好的中期控瘤效果。

近年來，生活質量已經成為惡性腫瘤療效的重要評價指標，因為現代醫學對于惡性腫瘤的治療的目的不僅是改善癥狀及延長生命，提高患者的生活質量也是治療的重要組成部分[19-20]。本研究采用歐洲癌癥研究及治療組織的生活質量量表對兩組患者術前及術后的生活治療進行評價，結果表明觀察組術后QLQ-C30量表軀體、角色、認知、情緒及社會功能等維度評分均明顯高于對照組，也說明了腹腔鏡下前列腺癌根治術患者生活質量更高。

綜上所述，與開放手術相比，腹腔鏡下前列腺癌根治術具有創傷小、術后并發癥發生率低及術后恢復快的特點，且患者的尿流動力學恢復程度好、術后生活質量也更高，因而值得臨床進一步的推廣應用。

[參考文獻]

[1] 徐磊，王國民，孫立安，等.1673例前列腺癌的診治和預后——上海單中心10年回顧分析[J].復旦學報（醫學版），2019，46（2）：143-148.

[2] 李茂章，周曉波，廖錦先，等.經腹與經腹膜外途徑腹腔鏡下手術治療前列腺癌的臨床比較[J].解剖學研究，2019，41（4）：270-273.

[3] 王共先，劉偉鵬，周曉晨.前列腺癌根治術入路的選擇[J].臨床泌尿外科雜志，2018，33（6）：423-427.

[4] Basiri A，Rosette JJ，Tabatabaei S，et al.Comparison of retropubic，laparoscopic and robotic radical prostatectomywho is the winner[J].World J Urol，2018，36（4）：609-621.

[5] Agarwal G，Valderrama O，Luchey AM，et al.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].Cancer Control，2015，22（3）：283-290.

[6] 中華醫學會泌尿外科學分會前列腺癌聯盟.中國前列腺癌早期診斷專家共識[J].中華泌尿外科雜志，2015， 36（8）：561-564.

[7] 《腹腔鏡前列腺癌手術規范專家共識》專家組.腹腔鏡前列腺癌手術規范專家共識[J].微創泌尿外科雜志，2020，9（3）：145-154.

[8] 樂駿飆.腹腔鏡下根治性前列腺切除術治療前列腺癌的臨床研究[J].實用癌癥雜志，2018，33（6）：992-994.

[9] Dilara Seyidova-Khoshknabi，Mellar P Davis，Declan Walsh.Review article：A systematic review of cancer-related fatigue measurement questionnaires[J].Am J Hosp Palliat Care，2011，28（2）：119-129.

[10] 方志偉，胡浩，梁晨，等.前列腺癌根治術切緣陽性對患者術后生化復發的影響[J].臨床泌尿外科雜志，2017， 32（9）：678-681.

[11] Tanaka N，Asakawa I， Hasegawa M，et al.Low-dose-rate brachytherapy for prostate cancer：A 15-year experience in Japan[J].Int J Urol，2020，27（1）：17-23.

[12] 張志昱，張江磊，臧晉，等.前列腺特異性抗原新參數在早期前列腺癌篩查中的作用[J].現代泌尿外科雜志，2019，24（10）：828-832.

[13] 韓躍輔，陳東，彭斂，等.前列腺癌組織中VEGF-C、Bcl-xl的mRNA表達及與臨床病理特征及預后的關系[J].中國醫藥導報，2019，16（29）：96-99，103.

[14] 陳曉農，湯建兒，王翔.腹腔鏡前列腺癌根治術治療前列腺癌的臨床研究[J].中國現代醫生，2020，58（8）：51-54.

[15] 張宗林.腹腔鏡腹膜外前列腺癌根治術圍手術期并發癥的影響因素分析[J].臨床泌尿外科雜志，2020，35（6）：450-453.

[16] 李志坤，湯磊，趙亞偉，等.腹腔鏡經腹膜外入路與開腹前列腺癌根治術治療前列腺癌效果、術后T淋巴細胞亞群及生活質量比較[J].中國醫藥導報，2017，14（20）：105-108.

[17] 余沁楠，侯國棟，薛向東，等.腹腔鏡下前列腺癌根治術臨床療效觀察[J].新鄉醫學院學報，2018，35（4）：317-319.

[18] 魏澎濤，喬保平，張寒，等.腹腔鏡下前列腺癌根治術中保留尿控和性功能的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2018， 24（11）：41-44.

[19] 王春霞，宋真，李紅燕，等.不同年齡前列腺癌患者疾病不確定感與生活質量[J].中國老年學雜志，2019，39（1）：200-203.

[20] 劉瑩瑩，李惠艷，苑冬鶴.老年前列腺癌病人支持性照顧需求與生活質量的縱向研究[J].安徽醫藥，2019，23（10）：1987-1990.

（收稿日期：2021-02-22）