經劍突下入路與經側胸入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的對照研究

許家君 方政 陳世雄 劉賢豐 陳愷 陳勝家 九江市第一人民醫院胸心外科 （江西 九江 332000）

內容提要：目的：探討經劍突下入路全胸腔鏡手術治療胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床療效和預后。方法：選取2019年1月～2021年2月于本院住院治療的胸腺瘤合并重癥肌無力的患者40例，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采取經劍突下入路，對照組采取經側胸入路。結果：所有患者無圍手術期死亡，無中轉開胸，術后未發生肌無力危象。兩組患者臨床指標（術中出血量、術后帶管時間、術后引流量、術后住院時間）對比無差異，兩組患者術后并發癥發生率對比無統計學意義（P＞0.05）。觀察組手術時間明顯短于對照組，觀察組術后疼痛情況亦優于對照組（P＜0.05）。結論：經劍突下全胸腔鏡手術治療胸腺瘤伴重癥肌無力安全，可靠，并且具有手術時間短、術后疼痛癥狀輕的優點，臨床療效佳。

重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，約有15%～30%的MG患者伴發胸腺瘤[1]。手術切除胸腺和胸腺瘤是治療MG的有效方法之一。電視輔助胸腔鏡手術（Video Assisted Thoracoscopic Surgery，VATS）由Kirby等于20世紀90年代初最先開展。傳統的VATS胸腺瘤切除手術一般為3個切口。近年來，有學者指出，經劍突下入路可獲得更好的手術視野，更有利于前縱隔脂肪組織的清除[2]。本研究比較了這兩種手術方式在治療胸腺瘤合并重癥肌無力的臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2021年2月在本院行胸腺瘤切除合并前縱隔脂肪組織切除的胸腺瘤合并重癥肌無力的40例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組采取經劍突下入路，其中男13例，女7例；年齡33～82歲，平均（44.2±2.6）歲。對照組采取經側胸入路，其中男11例，女9例；年齡35～81歲，平均（45.7±3.9）歲。臨床表現包括眼瞼下垂、復視、雙側肢體肌無力，術前均口服溴吡斯的明60～240mg。

納入標準：①術前均行胸部增強CT，明確有前縱隔腫物且直徑＜5cm；②初步評估可手術切除，未侵犯周圍大血管及心包等重要臟器；③所有患者均伴有重癥肌無力。排除標準：①存在手術禁忌癥；②有嚴重心、肺、腦、肝、腎等合并癥者。

1.2 方法

觀察組：采取經劍突下入路，手術切除胸腺和胸腺瘤。患者取分腿平臥位，單腔氣管插管麻醉，常規消毒鋪巾。建立1個觀察孔（劍突下寬約2cm切口）和2個操作孔（雙側肋弓與鎖骨中線交點處寬約0.5cm切口）。劍突下切口用食指輔助鈍性分離皮下組織建立胸骨后隧道，置入10mm Trocar及胸腔鏡，充入CO2，暴露前縱隔。操作孔分別置入5mm Trocar，超聲刀打開胸膜，分離瘤，沿上腔靜脈解剖至無名靜脈，分離出瘤體及胸腺左右上極后以超聲刀離斷。完整切除胸腺瘤、胸腺及縱隔脂肪組織。

對照組：采取經側胸入路，手術切除胸腺和胸腺瘤。患者取左側30～45°臥位，雙腔氣管插管靜脈復合麻醉。于右側胸壁建立三個切口。①觀察孔，右側腋中線第5或第6肋間長約2cm切口；②主操作孔，右側腋前線第3或第4肋間長約3～4cm，同時用于胸腺解剖和標本取出；③副操作孔，右側腋前線與鎖骨中線中點第4肋間長約2cm。沿膈神經前方自上而下縱行切開縱隔胸膜，暴露瘤體上下極與正常胸腺。游離血管前間隙及胸骨后間隙，超聲刀及鈦夾處理胸腺靜脈，切除瘤體。清除前縱隔及心膈角周圍脂肪組織。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組患者臨床指標，主要包括：術后疼痛評分、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后帶管時間、術后住院時間及術后并發癥發生率等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對研究數據進行計算，用率（%）表示，用χ2檢驗；用±s表示，進行t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2.結果

兩組患者在術中出血量、術后帶管時間、術后引流量、術后住院時間及術后并發癥發生率等方面的差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組手術時間明顯短于對照組，其次觀察組術后疼痛情況亦優于對照組（P＜0.05）。具體數據見表1。

表1.兩組患者術中及術后主要觀察指標比較(n=20,±s)

表1.兩組患者術中及術后主要觀察指標比較(n=20,±s)

組別 手術時間(min) 出血量(mL) 術后引流量(mL) 住院時間(d) 術后帶管時間(d) 疼痛評分(分)觀察組 88.65±5.72 69.71±34.18 219.75±211.53 5.17±1.61 2.58± 0.87 0.78±0.82對照組 108.73±16.71 87.83±81.79 245.67±247.52 6.84±3.53 3.21±1.25 2.41±1.76 P 0.001 0.457 0.595 0.461 0.617 0.002

3.討論

隨著快速康復理念的深入與腔鏡技術的進步，微創已成為21世紀外科發展的重要趨勢。與傳統胸骨劈開入路相比，VATS具有侵入性小、住院時間短，術后恢復快、切口美觀等特點[3]。尤其是其不破壞胸壁的完整性，特別適用于不能耐受常規開胸手術的心肺功能較差的患者[4]。

目前已報道的胸腔鏡切除胸腺手術主要有經側胸入路和經劍突下入路。傳統的經側胸入路通常是于右側胸壁上建立三個切口。由于切口必然經過肋間，容易損傷肋間神經，術后疼痛難以避免。同時，由于是在一側胸腔進行操作，對瘤體及前縱隔脂肪組織較難顯露，手術操作難度增加。胸腔鏡經劍突下入路胸腺切除術最早是由Tetsuo Kido等提出，劍突下入路同時具備微創及暴露充分的特點。與經側胸入路相比，經劍突下入路無需經肋間切口，避免損傷肋間神經，減輕了術后疼痛。同時，該術式可以對雙側胸腔進行探查，更好地暴露手術視野[5]。經劍突下全胸腔鏡手術治療胸腺瘤伴重癥肌無力安全，可靠，并且具有手術時間短、術后疼痛癥狀輕的優點，臨床療效佳。