HPV載量在陰道鏡下隨機活檢中的作用分析

佟欣 沈陽市婦嬰醫院 （遼寧 沈陽 110001）

內容提要：目的：探討HPV載量在陰道鏡下隨機活檢中的作用。方法：選取2017年6月～2019年12月來本院進行宮頸癌篩查的454例女性作為研究對象。相對光單位與域值比值作為衡量HPV病毒載量，并進行病毒載量分組，比較不同分組人員CIN3+的陽性檢出率。結果：經病理診斷，無病變者325例，CIN1為85例，CIN2為27例，CIN3+為17例。以HPV病毒載量分為低載量組（143例）、中等載量組（155例）和高載量組（156例）；低、中、高載量組CIN3+檢出率分別為2.1%（3例）、2.6%（4例）和6.3%（9例）（χ2=4.009，P＜0.05），27.1%（123例）的研究對象在陰道鏡下觀察到可疑病變，68.7%（312例）陰道鏡診斷正常；陰道鏡診斷正常者中，高、中、低載量組CIN3+病變檢出率分別為11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05）。結論：在進行陰道鏡檢查期間，HPV載量對于CIN3+病變風險分層具有較好效果，高病毒載量組CIN3+的檢出率相對較高，可考慮采用隨機活檢的方法以便明確病理診斷。

高危型人乳頭狀瘤病毒感染是導致女性宮頸癌、外陰癌等主要因素之一。據相關數據統計可知，90%以上的宮頸癌中的鱗癌與高危型人乳頭狀瘤病毒感染有著密不可分的關系。在女性惡性腫瘤疾病中，宮頸癌是目前發病率僅次于結直腸癌以及乳腺癌的重要疾病類型，屬于女性中較為常見的惡性腫瘤疾病[1,2]。伴隨著我國經濟水平的提升以及人們生活方式的轉變，宮頸癌發病率逐漸呈現遞增趨勢，對女性的身體健康及生命安全造成嚴重威脅[2-4]。在對宮頸癌患者進行篩查中陰道鏡活檢是其檢測的金標準，也是對宮頸癌患者進行早期診治的關鍵內容[5,6]。宮頸癌的臨床治療原則是逐步消除或減輕糜爛癥狀。在功效評估方面，不要過分強調侵蝕表面的大小。目前，治療宮頸癌的常用方法包括物理療法和藥物療法。其中，物理治療方法包括激光照射，局部藥物腐蝕治療和液氮冷凍治療方法。物理治療方法主要是破壞宮頸糜爛表面組織使其脫落并促進鱗狀上皮的再生，但是物理治療方法尚不完善。消除病毒感染，持續的病毒感染會影響預后，甚至容易導致復發。據相關研究顯示，與細胞學檢測相比較，HPV病毒載量檢測的特異性及預測值偏低，這里表示需要增加新的輔助標志物，才能將患有宮頸癌的患者從健康人群中篩查出來，以此來提高診斷準確率，減少不必要的檢查，節省醫療費用。另外，有部分臨床研究報道得知，病毒載量與病毒持續感染、進展為宮頸癌前病變和宮頸癌風險密切相關，同時，病毒載量越高，宮頸癌病程度越嚴重[5]。本研究通過采用陰道鏡檢查，從而探討HPV病毒載量在隨機活檢中的應用價值。報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2019年12月來本院進行宮頸癌篩查的454例女性作為本研究對象。所有人員年齡20～58歲，平均（33.4±3.5）歲。該研究同時獲得倫理委員會準許。診斷標準：納入患者均符合《ICD-10疾病和有關健康問題的國際統計分類》中宮頸癌確診標準；且均經過床診斷“金標準”病史分析、病理檢查、影響學檢查。納入標準：經腹部B超檢查符合子宮全切術手術指征者；良性病變者；患者及家屬均知情同意。排除標準：泌尿、生殖系統感染者；術前伴有盆底功能障礙性疾病者；合并盆腔炎、盆腔粘連疾病者；宮頸上皮瘤病變者。心、肺、肝、腎功能不全者；患有精神障礙性疾病或肢體障礙性疾病，影響其配合完成研究工作。

1.2 方法

薄層液細胞學檢查：首先將收集到的宮頸脫落細胞放置于細胞學保存液中進行儲存，并經系統化處理之后進行制片，然后依據相關的病理學分級診斷對檢測結果進行判定，觀察其是否存在上皮內部病變或者惡性病變、是否為高級別的鱗狀上皮內病變、ASC-US以及是否為宮頸癌等情況[7,8]。

高危型HPV基因檢測：利用由德國Qiagen公司研發生產的第二代雜交捕獲試驗進行檢測，該試驗可一次性對13種HR-HPV進行準確檢測，若其HPV DNA≥1.0pg/mL則判定為陽性。

陰道鏡檢查及病理活檢：對所有初篩人員均進行陰道鏡檢測、四象限活檢以及宮頸管診刮。

病理學診斷：將最終的手術病理檢查結果作為判定的金標準，并依據檢測的具體結果分為正常、CIN1、CIN2、CIN3以及宮頸癌等情況。

1.3 觀察指標與判定標準

記錄并比較所有人員可疑病變活檢與四象限活檢結果，其中將相對光單位與域值比值作為衡量HPV病毒載量，若測量值為1.0～9.9則為低載量組，若為10.9～99.9則為中等載量組，≥100.0則為高載量組。

1.4 統計學分析

利用SPSS18.0分析，其中計數數據（%）進行χ2檢驗，計量數據（±s）進行t檢驗，P＜0.05提示有顯著差異。

2.結果

2.1 檢測結果

經病理診斷，無病變者325例，CIN1為85例，CIN2為27例，CIN3+為17例。以HPV病毒載量分為低載量組（143例）、中等載量組（155例）和高載量組（156例）。

2.2 所有人員可疑病變活檢與四象限活檢結果對比

低、中、高載量組CIN3+檢出率分別為2.1%（3例）、2.6%（4例）和6.3%（9例）（χ2=4.009，P＜0.05），27.1%（123例）的研究對象在陰道鏡下觀察到可疑病變，68.7%（312例）陰道鏡診斷正常，具體見表1。

表1.比較所有人員可疑病變活檢與四象限活檢結果(n/%)

2.3 不同HPV病毒載量女性陰道鏡正常時隨機活檢病理結果對比

陰道鏡診斷正常者中，高、中、低載量組CIN3+病變檢出率分別為11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05），具體見表2。

表2.比較不同HPV病毒載量女性陰道鏡正常時隨機活檢病理結果(檢出例數/檢出率)(n/%)

3.討論

目前，宮頸癌的發病率越來越高，主要發生在發展中國家，據統計，我國宮頸癌患者處于較高水平，HPV作為一種上皮病毒，具有高度的特異性[9,10]。它可以損害鱗狀上皮并感染未成熟的鱗狀細胞或基底細胞?，F階段，我國宮頸癌負擔依舊嚴峻，其中2012年女性宮頸癌的新發病例和死亡病例分別占全世界的12%和11%，且宮頸癌發病率逐漸呈現遞增趨勢，對女性的身體健康及生命安全產生嚴重威脅。分析原因為以下兩點：①我國雖然已經開展個別大型宮頸癌篩查項目，但是宮頸癌篩查項目未得到全國范圍內的普及，尤其是偏遠的農村地區，沒有得到足夠的重視以及推廣。②我國宮頸癌篩查項目依舊缺乏專業性，從業人員技術不精湛，細胞學質量控制不穩定，從而導致宮頸癌篩查偏低，隨著漏診率也隨之降低。據相關研究顯示，盡早診斷并采取積極治療措施能夠促使宮頸癌患者的5年治愈率得到顯著提升。采用陰道鏡檢查能夠對宮頸黏膜的上皮狀態以及表面血管存在的可疑病變情況進行仔細觀察，之后再進行相應的組織病理學檢查，減少或者避免病理活檢的盲目性。但在部分研究中顯示基于PCR以及HC2的載量結果其一致性相對較好，同時采用細胞量對載量的評估中對結果的影響也相對較小。而采用陰道鏡檢查則能夠在人體正常時采集隨機活檢，促使病變檢出率得到顯著提升，減少或者有效避免由于漏診而導致前期篩查工作的浪費。

在本研究中表明：陰道鏡診斷正常者中，高、中、低載量組CIN3+病變檢出率分別為11.8%、5.8%和5.8%（χ2=4.031，P＜0.05）。由此可見，采用陰道鏡檢查正常者其高載量隨機活檢效率也相對得到提升，有助于對CIN3+患者進行病情確診。持續的高危型人乳頭狀瘤病毒感染是導致宮頸癌主要發病因素，這也是奠定了采取HPV載量可以用于宮頸癌篩查的基礎。隨著近年來研究顯示，采取HPV載量可以及時篩查出現宮頸癌及其癌變之前的征兆，以此來降低患癌風險，延長患者的生命周期，從而減少篩查次數。此外，高危型人乳頭狀瘤病毒感染陽性女性患者需要采取進一步的陰道鏡檢查，但是由于這類患者人流基數過大，可依自身免疫消除病毒感染的人群，會給臨床醫生采取用藥方案添加一定的治療難度，同時也提高瞬時HPV感染率和陰道鏡檢查的難度。對此需要在檢測過程中尋找一種合適的標示物，提高宮頸癌診斷率[11,12]。多相關研究表明，HPV載量與宮頸癌變程度呈現正相關，這也提示HPV病毒載量可能是一個有效的分流標志物。目前，在我國的基層醫院中進行陰道鏡檢查的衛生資源相對緊缺且人員缺乏，由于基層醫院缺乏相關的宮頸癌篩查體系，采取HPV載量作為一線篩查手段有一定的實用性，但是只是單純采取HPV載量篩查具有一定的局限性。通常大部分女性感染的HPV都會在短期內自動被人體清除，僅少數持續感染者才有發展為宮頸癌或癌前病變的可能。陰道鏡能將病變部位放大10～40倍，借以觀察肉眼看不到的微小病變，在陰道鏡下選擇病變的準確部位取活檢，最后由組織學檢查做出診斷，這樣就可以提高診斷的正確率，同時減少不必要的處理方法，如宮頸錐形切除術、子宮切除術[13]。采取HPV載量檢測時，需要解決取材差異及檢測結果差異化問題。由于病變部位的不同，檢測工具，檢測方案等也隨之不同，導致不同宮頸部位刷取到的病變細胞量差異較大，進而促使檢測到的HPV拷貝數完全不能準確地反映出宮頸癌變程度和病毒數量及大小。通過HPV載量檢測出現高危型人乳頭狀瘤病毒指數異常水平，并采取有效的治療措施，緩解患者疼痛。

綜上所述，在進行陰道鏡檢查期間，HPV載量對于CIN3+病變風險分層具有較好效果，高病毒載量組CIN3+的檢出率相對較高，可考慮采用隨機活檢的方法以便明確病理診斷。