超聲造影對高血壓腎動脈狹窄程度、腎皮質血流灌注的評估價值及臨床意義

高 艷，曾 欣，王 會，楊 林，文 宏

高血壓病為臨床最常見慢性疾病，抽樣調查結果顯示，我國18歲以上人群中高血壓病患病人數多達2.45億(23.2%)[1]。高血壓病已成為在全球范圍內引起死亡的主要原因之一[2]。腎動脈狹窄在高血壓病患者中的發病率為1%～3%，在糖尿病和繼發性高血壓等危險人群中達20%[3]。我國高血壓病患者基數大，腎動脈狹窄的篩查和防治工作繁重，目前作為腎動脈狹窄診斷“金標準”的腎動脈數字減影血管造影(DSA)屬于有創檢查，且存在輻射損傷、價格較高等不足，臨床應用存在局限性[4]。有報道指出，腎臟的血流灌注特點與心臟類似，腎動脈分區供血，且無心動周期的形態差異，其血流灌注適合采用超聲造影進行評價[5]。基于此，本研究探討超聲造影對高血壓腎動脈狹窄程度、腎皮質血流灌注的評估價值及臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[6]高血壓病的診斷標準；②臨床疑似診斷腎動脈狹窄：患者出現嚴重的難以控制的高血壓、血管雜音、反復發作的突發性肺水腫等[7]；③自主行為能力良好，能配合完成本研究；④無腎臟手術史；⑤患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。

1.1.2排除標準：①惡性腫瘤患者；②存在造影劑過敏者；③嚴重心腦血管疾病、肝功能障礙者；④超聲圖像不清晰患者；⑤血液系統疾病患者。

1.2一般資料 選取2019年1月—2021年1月我院收治的122例高血壓病，其中男63例，女59例；年齡45～85(66.17±8.96)歲。根據腎動脈DSA檢查結果，將患者分為無狹窄組33例、輕度狹窄組33例、中度狹窄組32例、重度狹窄組24例。本研究經醫院倫理委員會批準執行。

1.3方法 ①超聲造影檢查：所有患者均行超聲造影檢查，儀器為Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5～5.0 MHz，使用注射用六氟化硫微泡(Bracco International B.V.，國藥準字J20180005)為造影劑。患者取側臥位，固定顯示腎臟長軸切面使其垂直于聲束方向，經左肘靜脈將稀釋好的造影劑勻速注入，每側腎臟分別團注兩次，每側腎動脈主干劑量1.0 ml，每側腎皮質血流灌注劑量1.2 ml，分別觀察腎動脈狹窄程度及腎皮質血流灌注情況。動態觀察并儲存腎皮質血流灌注圖像3 min，測定造影劑時間-強度曲線參數，包括曲線下面積(AUC)、平均渡越時間(MTT)、峰值強度(PI)、達峰時間(TTP)、上升支斜率(A)。②腎小球濾過率(GFR)檢查：所有患者均行核素腎動態顯像檢查，儀器為西門子SymbiaE型SPECT掃描系統，測定GFR，GFR≥35 ml/min為腎功能正常，25～35 ml/min為輕度腎功能不全，15～25 ml/min為中度腎功能不全，<15 ml/min為重度腎功能不全[8]。

1.4觀察指標 ①比較各組基線資料、腎皮質血流灌注參數(AUC、MTT、PI、TTP、A)，分析腎皮質血流灌注參數與腎動脈狹窄程度的關系及其診斷價值。②比較不同腎功能患者腎皮質血流灌注參數，分析腎皮質血流灌注參數與GFR關系。

2 結果

2.1基線資料比較 4組性別、年齡、體質量指數、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。無狹窄組及輕、中、重度狹窄組舒張壓、收縮壓依次升高，GFR依次降低，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同腎動脈狹窄程度高血壓病4組基線資料比較

2.2腎皮質血流灌注參數比較 無狹窄組及輕、中、重度狹窄組AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同腎動脈狹窄程度高血壓病4組腎皮質血流灌注參數比較

2.3腎皮質血流灌注參數與腎動脈狹窄程度的關系 Spearman相關分析顯示，AUC、PI、A與腎動脈狹窄程度呈負相關(r=-0.832、-0.715、-0.699，P均<0.001)，MTT、TTP與腎動脈狹窄程度呈正相關(r=0.736、0.792，P均<0.001)。

2.4腎皮質血流灌注參數診斷腎動脈狹窄的效能 AUC、MTT、PI、TTP、A聯合診斷高血壓腎動脈狹窄的ROC曲線AUC最大，為0.956，敏感度、特異度分別為86.36%、90.91%。見圖1、表3。

表3 腎皮質血流灌注參數診斷高血壓腎動脈狹窄的ROC曲線分析結果

2.5不同腎功能患者腎皮質血流灌注參數比較 腎功能正常及輕、中、重度腎功能不全患者AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同腎功能高血壓病患者腎皮質血流灌注參數比較

2.6腎皮質血流灌注參數與GFR的關系 Pearson相關分析顯示，AUC、PI、A與GFR呈正相關(r=0.797、0.719、0.798，P均<0.001)，MTT、TTP與GFR呈負相關(r=-0.798、-0.777，P均<0.001)。見圖2。

3 討論

腎動脈狹窄是由多種病因引起的一種腎血管疾病，主要特征為腎血管性高血壓和缺血性腎病，是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一[9-10]。腎動脈狹窄發病后給予精準的診斷和有效治療，可及時解除狹窄狀態，恢復腎動脈血流，逆轉腎功能損傷[11]。因此，尋找一種準確、便捷的方法評估腎動脈狹窄，對疾病的診治具有重要意義。

目前，臨床檢測腎動脈狹窄的方法仍具有一定的局限性，常規超聲檢查無創、便捷、可重復性強，能評估腎動脈血流動力學指標，但不能顯示腎內弓形動脈以下細小分支，特異性不高[12-13]。近年來，隨著超聲技術的不斷發展，超聲造影常用于動脈血流灌注的評價，通過測定超聲造影劑在血管內的流動情況，反映局部血流速度及微血管密度，廣泛用于心血管疾病的診療[14]。有報道指出，超聲造影應用造影劑，能增強背向散射信號，評估腎實質微血管的血流灌注[15-16]。本研究發現，隨著患者腎動脈狹窄程度的增高，舒張壓、收縮壓逐漸升高，而GFR逐漸降低，表明腎動脈狹窄越嚴重，患者血壓越高，腎功能障礙越嚴重。國內研究顯示，隨著老年中重度腎動脈狹窄患者腎功能損傷的加重，AUC、PI、A逐漸降低，MTT、TTP逐漸升高[17]。本研究還發現，隨著患者腎動脈狹窄程度的加重，AUC、PI、A呈逐漸降低趨勢，MTT、TTP呈逐漸升高趨勢，與上述研究結果相同，分析其原因為隨著腎動脈狹窄程度的加重，腎動脈內血流速度逐漸降低，超聲造影劑通過狹窄血管的時間延長，導致AUC、PI、A降低，MTT、TTP升高。進一步行相關性分析發現，AUC、PI、A與腎動脈狹窄程度呈負相關，MTT、TTP與腎動脈狹窄程度呈正相關。由此可見，超聲造影可準確評估腎皮質血流灌注情況，還能評估高血壓腎動脈狹窄程度。

本研究發現，AUC、MTT、PI、TTP、A聯合診斷的ROC曲線AUC達0.956，敏感度、特異度分別為86.36%、90.91%，可為臨床診斷高血壓腎動脈狹窄提供準確數據參考，有助于疾病的早期診斷和治療。本研究還發現，AUC、PI、A與GFR呈正相關，MTT、TTP與GFR呈負相關。可見超聲造影檢測腎皮質血流灌注情況可在一定程度上反映腎功能損傷情況。與CT灌注成像、CT血管造影、核素動態掃描相比，超聲造影檢查費用適中，檢查便捷準確、無輻射損傷，造影劑不損傷肝腎功能，更適用于對碘造影劑過敏及肝腎功能不全的患者[18-19]。

綜上所述，超聲造影可準確評估腎皮質血流灌注情況，同時對高血壓腎動脈狹窄程度進行有效評估，且腎皮質血流灌注參數與GFR顯著相關，能反映患者腎功能損傷情況，具有較高臨床應用價值。但目前腎皮質血流灌注參數尚處于初步研究階段，且本研究存在樣本量較少的不足，結果可能存在一定誤差，還需通過大樣本的前瞻性研究進一步驗證。