烏司他丁聯合無創機械通氣對急性胰腺炎合并ARDS患者血氣分析指標、炎性因子及預后生存的影響

南 青，范超亮，路 偉，王艷艷

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統急癥之一，常由膽石癥、高脂血癥、暴飲暴食、酗酒等原因誘發，該病的病情進展快，預后較差[1]。急性胰腺炎患者胰腺組織出現自身消化，會引起全身炎癥反應，造成組織、器官損傷，病情嚴重者可誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危及患者生命安全[2]。急性胰腺炎合并ARDS患者病死率較高，而ARDS的發病機制十分復雜，目前臨床尚未完全明確。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，廣泛應用于炎癥性疾病的治療，且已取得一定成效[3]。無創機械通氣是臨床治療急性胰腺炎合并ARDS的常用手段[4]。本研究旨在探討烏司他丁聯合無創機械通氣對急性胰腺炎合并ARDS患者血氣分析指標、炎性因子及預后生存的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：均符合《2019年世界急診外科學會重癥急性胰腺炎診治共識》中關于急性胰腺炎的診斷標準[5]；均符合《急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準及早期識別》中關于ARDS的診斷標準[6]；病例資料完整；年齡<80歲。

1.1.2排除標準：復發胰腺炎或血流動力學不穩定者；合并心、肝、腎等器官嚴重疾病或惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；合并精神障礙者；納入研究前3個月接受過手術治療者；使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物者。

1.2一般資料 對2012年12月—2018年12月我院收治的急性胰腺炎合并ARDS患者的臨床資料進行整理分析。根據納入與排除標準最終選擇93例急性胰腺炎合并ARDS作為研究對象，按治療方案不同分為對照組48例和觀察組45例。對照組男26例，女22例；年齡(42.63±3.64)歲；病程(7.44±2.05)d；發病原因：膽管疾病24例，高脂血癥11例，酗酒8例，內鏡下逆行胰膽管造影3例，其他2例。觀察組男22例，女23例；年齡(41.53±3.55)歲；病程(7.65±2.12)d；發病原因：膽管疾病22例，高脂血癥10例，酗酒6例，內鏡下逆行胰膽管造影4例，其他3例。兩組性別、年齡、病程、發病原因等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行。

1.3方法 兩組入院后給予禁食、胃腸減壓、維持電解質和酸堿平衡、解痙止痛、抗感染等常規治療。對照組在常規治療基礎上給予無創機械通氣治療。先給予高流量面罩吸氧6 h，若患者動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)則選用沈陽新松醫療科技股份有限公司生產的CPAP20無創呼吸機進行輔助通氣治療，設置呼吸頻率為14～18/min，最初吸氣壓力為5～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度為40%～100%，呼氣壓力為5～12 cmH2O。觀察組在常規治療基礎上給予烏司他丁聯合無創機械通氣治療。無創機械通氣方法同對照組，同時給予烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H19990133)20萬單位加入5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注，2/d。兩組均治療1周觀察療效。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效：治療后，對兩組臨床療效進行評估。療效判定標準[7]：①顯效：腹痛、發熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征明顯改善，生化檢查(血常規、尿常規等)結果顯示正常；PaO2、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數較治療前改善>80%。②有效：腹痛、發熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征有所改善，生化檢查結果仍異常；PaO2、PaCO2、氧合指數較治療前改善50%～80%。③無效：腹痛、發熱、惡心、腹部壓痛、肌緊張等癥狀體征無改善，甚至出現腹痛加重，需要給予手術治療；PaO2、PaCO2、氧合指數較治療前改善<50%。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.4.2血氣分析指標：兩組在入院時及完成治療后1 d抽取動脈血5 ml，使用MB-3100-A血氣分析儀(上海惠中醫療科技有限公司)檢測PaO2、PaCO2，并計算氧合指數。氧合指數=PaO2/吸氧濃度×100%。

1.4.3炎性因子：兩組在入院時及完成治療后1 d清晨抽取空腹靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素-4(IL-4)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)水平。試劑盒均購自北京科瑞美科技有限公司，檢測過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.4不良反應：觀察兩組治療期間不良反應(惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹)發生情況。

1.4.5預后情況：觀察兩組治療完成后2個月(電話隨訪)預后生存情況。

2 結果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組療效比較[例(%)]

2.2血氣分析指標比較 治療前，兩組PaCO2、PaO2及氧合指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組PaCO2較治療前下降，PaO2及氧合指數較治療前升高，且觀察組PaCO2低于對照組，PaO2及氧合指數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組治療前后血氣分析指標比較

2.3炎性因子比較 治療前，兩組IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-4、IL-6、TNF-α水平較治療前下降，IFN-γ水平較治療前升高，且觀察組IL-4、IL-6、TNF-α水平低于對照組，IFN-γ水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 采用不同方案治療急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征兩組治療前后炎性因子比較

2.4不良反應比較 觀察組出現嘔吐1例、腹瀉2例，不良反應發生率為6.67%；對照組僅出現頭暈1例，不良反應發生率為2.08%。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無其他嚴重不良反應發生。

2.5預后情況 治療后2個月，觀察組無死亡病例，生存率為100%；對照組死亡5例，生存率為89.58%。觀察組生存率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

急性胰腺炎是一種并發癥多、病情危急的疾病，隨著病情加重，常伴有多器官衰竭，患者病死率較高，預后差[8-9]。既往文獻資料顯示，隨著醫學知識的擴展和醫療技術的進步，雖然急性胰腺炎患者的病死率已顯著降低，但仍有>20%的患者生命安全遭到威脅[10]。在急性胰腺炎早期，患者即可表現為呼吸頻率加快，胸悶窘迫感明顯，病情持續加重可出現ARDS，ARDS也是導致重癥急性胰腺炎患者死亡的主要原因[11]。尋找高效、安全的治療方案對保障急性胰腺炎合并ARDS患者生命安全具有重大意義。

無創機械通氣是治療急性胰腺炎合并肺損傷常用方法，相關研究指出，無創機械通氣治療可改善重癥急性胰腺炎致ARDS患者缺氧癥狀，降低心肌耗氧量，并改善肺功能[12]。既往研究發現，對急性胰腺炎合并ARDS患者予以無創機械通氣治療后，患者肺泡滲出、水腫癥狀緩解，肺泡萎縮發生率降低，肺通氣、換氣功能明顯改善，可有效保障生命體征平穩[13]。近年來，應用無創機械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS的研究較多，但尚未達到理想的治療效果[14]。烏司他丁是一種糖蛋白，具有抑制蛋白酶(脂肪酶、纖溶酶、淀粉酶、胰蛋白酶等)的作用，還可穩定溶酶體膜，降低心肌抑制因子釋放，以減輕腸源性毒素對機體的損傷[15-16]。本研究結果顯示，烏司他丁聯合無創機械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS的總有效率在90%以上，明顯高于對照組，與郭明等[17]報道結果一致。

烏司他丁能明顯減輕急性胰腺炎患者的炎癥反應[18]。還有研究發現，烏司他丁能抑制中性粒細胞蛋白酶活性，減輕白細胞對肺組織損傷及肺缺血再灌注損傷，改善肺順應性，降低呼吸頻率，緩解過度通氣癥狀，烏司他丁聯合無創機械通氣治療對改善急性胰腺炎合并ARDS患者動脈血氣分析指標療效確切[19-20]。本研究顯示，治療后，觀察組PaCO2、PaO2、氧合指數的改善幅度更佳，進一步證實上述觀點。

TNF-α能反映機體炎癥反應和特異性免疫情況，在發生炎癥反應后，TNF-α水平會迅速升高[21-22]。IL-4及IL-6是促炎因子，在炎癥反應的發生過程中發揮主要作用，高水平的IL-4、IL-6會導致毛細血管通透性增加，引起局部組織水腫、缺血，造成組織損傷[23-24]。抗炎因子IFN-γ能發揮免疫調控的作用，可促進抗原呈遞并提高巨噬細胞溶酶體活性，從而改善機體免疫狀態及炎癥反應[25]。IL-4、IL-6、TNF-α及IFN-γ均可作為評價急性胰腺炎合并ARDS患者機體炎癥狀態的標志物。本研究發現，治療后，兩組IL-4、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯下降，IFN-γ水平較治療前明顯升高，且觀察組上述指標變化幅度大于對照組。可見烏司他丁聯合無創機械通氣治療可抑制機體炎癥反應，改善炎性因子水平。另外，兩組在治療過程中均無嚴重不良反應出現，觀察組在治療及隨訪期間無死亡患者，預后生存率顯著高于對照組。

綜上所述，烏司他丁聯合無創機械通氣治療急性胰腺炎合并ARDS效果較為理想，該方案安全性高，可改善患者動脈血氣分析指標及炎性因子，患者預后較好。