急性創傷性硬膜外血腫清除術患者ZO1、NLR、TSP-1動態變化及對預后的預測價值

馬才林，薛 芹，石志祥，顧 彬

目前開顱清除血腫為急性創傷性硬膜外血腫(acute traumatic epidural hematoma, ATEDH)標準療法，多數合并局部腦損傷ATEDH患者術后經保守治療可獲得較理想效果，但部分患者術后會伴隨意識障礙和神經功能損傷，對預后造成一定影響。深入了解ATEDH術后意識、神經功能惡化的機制和原因并進行針對性干預，對改善患者預后至關重要[1-2]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)為近年研究較多的炎癥指標，既往研究發現，NLR與急性創傷性腦出血患者病情有關，入院時NLR可作為預后評估的標志物，但急性創傷性腦出血患者病情易受治療、自身體質等因素影響，依靠單一時間點NLR預測可能具有局限性[3]。血小板反應蛋白-1(TSP-1)在腦出血患者體內呈異常高表達，但在預后評估中的價值尚不明確[4]。在自發性腦出血研究中證實，緊密連接蛋白1(ZO1)水平與血腫體積和病情嚴重程度具有相關性[5]，但在ATEDH中研究鮮見。基于此，本研究動態監測ZO1、NLR、TSP-1變化，探討其對ATEDH清除術患者預后的預測價值及臨床意義，以期為病情、預后評估及治療提供參考依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準：①入院時CT證實急性硬膜外血腫；②有明確外傷史；③首次行ATEDH清除術治療；④患者或家屬知曉本研究，已簽署同意書。

1.1.2排除標準：①有顱腦外傷史、開顱手術史及腦卒中病史者；②硬膜外血腫側合并凹陷性骨折者；③合并凝血功能障礙者；④伴有腦部腫瘤或其他惡性腫瘤；⑤伴有其他臟器功能障礙者；⑥長期使用抗凝或抗血小板藥物者；⑦神經系統功能性缺陷者。

1.2一般資料 選取2017年4月—2020年4月我院行ATEDH清除術169例，根據術后3個月預后情況分為良好組(改良Rankin量表分級0～3級)147例、不良組(改良Rankin量表分級4～6級)22例。良好組男92例,女55例；年齡33～66(49.38±6.41)歲；體質量46～76(61.16±6.51)kg；血腫體積46～70(57.62±5.03)cm3；血腫部位：顳部39例,非顳部108例；受傷至手術時間：≤6 h 86例,>6 h 61例；受傷原因：車禍120例,墜落或跌倒10例,打擊17例；局部腦損傷與血腫位置關系：鄰近部位25例,對沖部位99例,對沖+鄰近部位23例。不良組男13例,女9例；年齡35～65(50.12±6.02)歲；體質量45～78(60.85±6.74)kg；血腫體積48～68(58.34±4.39)cm3；血腫部位：顳部5例,非顳部17例；受傷至手術時間：≤6 h 12例,>6 h 10例；受傷原因：車禍17例,墜落或跌倒2例,打擊3例；局部腦損傷與血腫位置關系：鄰近部位3例,對沖部位13例,對沖+鄰近部位6例。兩組上述一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法

1.3.1手術方法：患者均行ATEDH清除術治療，手術由同一組腦外科醫生完成，全身麻醉，以血腫最厚部位為中點做長約6 cm切口，開直徑約3 cm骨窗；清除硬膜外血腫，若無活動性出血，對邊緣殘留少許血腫不強求徹底清除；然后懸吊硬腦膜、還納骨瓣，放置硬膜外引流管，縫合頭皮，術后即復查顱腦CT。

1.3.2檢測方法：分別于術前、術后3和7 d采集所有患者空腹外周靜脈血5 ml，室溫下靜置30 min，使用低溫離心機，以半徑8 cm、轉速3000 r/min，離心15 min，取血清，置于-80 ℃環境保存。使用全自動血細胞分析儀(型號：Sysmex xN-3000)檢測中性粒細胞和淋巴細胞，計算NLR。NLR=中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值。使用美國BIOTEK全自動酶標儀，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清TSP-1和ZO1水平，試劑盒購自美國Cusabio公司。

1.3.3意識狀態和神經功能評估：分別于術前、術后3和7 d采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估患者的意識狀態和神經功能，其中GCS評分最高15分，分值越高，表明意識狀態越好；NIHSS評分最高42分，分值越高，表明神經功能損傷越明顯。

2 結果

2.1ZO1、NLR、TSP-1比較 與術前比較，良好組術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1降低(P<0.05)；不良組術后3和7 d與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。與良好組比較，不良組術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1升高(P<0.01)。見表1。

表1 不同預后急性創傷性硬膜外血腫兩組ZO1、NLR、TSP-1比較

2.2GCS和NIHSS評分比較 與術前比較，良好組術后3和7 d GCS評分升高，NIHSS評分降低(P<0.05)；不良組術后3和7 d與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。與良好組比較，不良組術后3和7 d GCS評分降低，NIHSS評分升高(P<0.01)。見表2。

表2 不同預后急性創傷性硬膜外血腫兩組GCS和NIHSS評分比較分)

2.3ZO1、NLR、TSP-1與GCS、NIHSS評分相關性 Pearson相關性分析顯示，術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1與GCS評分呈負相關，與NIHSS評分呈正相關(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 急性創傷性硬膜外血腫清除術患者ZO1、NLR、TSP-1與GCS、NIHSS評分相關性分析

2.4預后影響因素分析 以術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1為自變量，預后情況為因變量，進行Cox回歸模型分析。結果顯示，將GCS評分、NIHSS評分控制后，術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1均為影響ATEDH清除術患者預后的相關因素(P<0.01)。見表4。

表4 急性創傷性硬膜外血腫清除術患者預后影響因素的Cox回歸模型分析

2.5ZO1、NLR、TSP-1預測預后的價值 ROC曲線分析顯示，術后7 d各指標預測預后的曲線下面積(AUC)均較術后3 d對應的各指標高。術后7 d，三者聯合預測預后的AUC最大。見圖1和表5。

表5 急性創傷性硬膜外血腫清除術患者術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1預測預后的ROC分析結果

3 討論

ATEDH為神經外科常見急重癥之一，由受力點顱骨骨折及血管破裂所致，占顱腦外傷的2.7%～4.0%，具有較高病死率及致殘率，嚴重威脅患者生命安全[8]。臨床常采用手術清除血腫、降低顱內壓，促進患者神經功能恢復。已有研究證實，腦出血患者預后與病情嚴重程度、神經功能損傷等有關，但臨床尚缺乏有效的預測指標[9]。因此，探究影響ATEDH清除術患者預后相關因素，對指導臨床采取針對性預防措施、改善疾病預后具有積極意義。

既往研究顯示，腦出血與血管內皮細胞緊密連接破壞有關，血管內皮緊密連接由多種蛋白質參與，其中ZO1表達于血管內皮細胞深層，為血管內皮緊密連接的關鍵蛋白[10]。TSP-1為基質糖蛋白，與多種功能區域相應受體結合，具有聚集血小板、拮抗內皮細胞增殖等功能[11]。NLR為評估免疫炎癥狀態的可靠指標[12]，鑒于炎癥反應貫穿ATEDH發生、發展階段，推測NLR與血腫清除術后意識狀態、神經功能損傷有關。本研究發現， ZO1、NLR、TSP-1水平越高ATEDH清除術患者預后越差。高陽陽和李驥騰[13]研究指出，腦出血發生時，TSP-1濃度異常增高，可促進基質金屬蛋白酶表達，進而降解細胞外基質，破壞血管通透性，引發血腫。GUO等[14]研究表明，急性腦出血后高NLR水平為導致溶栓后出血轉化發生的重要原因。正常情況下，血管內皮細胞相互連接維持血管結構完成和屏障功能[15]，其中緊密連接為主要連接方式，血腫及手術可造成腦血管內皮細胞受損，ZO1釋放增加。故ZO1、NLR、TSP-1均可間接反映ATEDH清除術患者病情及預后情況。本研究還發現，預后越差的ATEDH清除術患者GCS評分越低，NIHSS評分越高，說明神經功能損傷及意識障礙越嚴重患者的預后越差。此外，術后3和7 d ZO1、NLR、TSP-1與GCS評分呈負相關，與NIHSS評分呈正相關，說明檢測ZO1、NLR、TSP-1可作為判斷ATEDH清除術患者神經功能、意識狀態的可靠指標。故采取措施靶向調控ZO1、NLR、TSP-1，可能有助于保護患者神經功能，改善意識狀態和預后，但這一推測仍有待后續研究的進一步論證。

ATEDH清除術后局部腦損傷進展發病機制較為復雜，但臨床證實主要與以下因素相關：①填塞效應消失：硬膜外血腫所致壓力解除后，引起顱內壓顯著下降，血管內外壓力梯度增加，可能導致原損傷血管再次出血或加重活動性腦出血[16]；②凝血機制障礙：顱腦外傷常合并凝血功能紊亂，如血管內皮細胞激活、血小板功能障礙、炎癥反應等均可參與創傷性顱內血腫進展[17-18]。SUN等[19]研究表明，NLR值越高，表明炎癥反應越劇烈，炎癥反應可加劇急性腦出血患者病情惡化，對預后不利。TSP-1由被激活的血小板、內皮細胞，以及神經元、膠質細胞分泌，可激活基質金屬蛋白酶-2、基質金屬蛋白酶-9損傷血腦屏障中基底膜，降解細胞外基質，增大血管通透性，造成病情惡化[20-21]。ZO1水平明顯增加，可反映血腦屏障破壞嚴重，有助于臨床判斷病情及預后[22]。本研究繪制ROC曲線發現，術后7 d，ZO1、NLR聯合TSP-1預測ATEDH清除術患者預后的AUC最大，敏感度和特異度均較高，提示ZO1、NLR聯合TSP-1可作為臨床預測患者預后的有效輔助手段。

綜上所述，ZO1、NLR、TSP-1與ATEDH清除術患者的意識狀態、神經功能損傷程度及預后有關，聯合檢測術后7 d ZO1、NLR、TSP-1對患者預后具有良好預測價值，可為臨床預后評估提供可靠依據。