基于醫學敘事理念的外科護理學德育線上教學在本科護理教學中的應用

單亞維，吳凱琳，孫雅妮，岳慧玲，陸海英*

1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海中醫藥大學附屬普陀醫院；3.上海市第六人民醫院

《外科護理學》是護理專業的核心課程，兼具外科學的自然科學屬性與護理學的人文關懷內涵。因此，外科護理教育的任務不僅是講授外科護理的理論知識與操作技能，促進護生評判性思維的發展，還要通過德育融合，培養護生的職業精神與人文關懷能力。由于護理教育的短學制以及非綜合性院校人文學科的薄弱，促進護生知識、技能、情感的養成是護理教育的一大挑戰[1]。就學時限制而言，在信息技術日益發展的背景下，聚焦數字教學資源建設、科學工具和平臺應用、基于線上線下學習的教學是整合優質臨床與教學資源，解決學時限制的重要途徑。因此，護理教育承載著儲備知識、健全人格等人才培養的任務，也肩負科學研究、社會服務的使命，做好德育教學是助力民族復興的重要舉措[2]。醫學敘事能力以共情和反思為核心，通過聆聽、閱讀疾病敘事，欣賞其折射的文化意蘊和審美指向，能幫助醫學生理解疾病、生命和病人[3]，進而促進醫患關系和諧。為滿足社會需求與課程要求，本研究構建《外科護理學》在線課程，基于醫學敘事理念開展德育教學，并驗證教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇上海中醫藥大學2017 級本科護理專業三年級護生157 人開展教學研究，均為全國高考統招生，學制為四年制。此階段護生已完成通識課程、醫學基礎課程、護理學基礎及部分護理學專業課程。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 采用自身前后對照試驗，課程學習時間為2019 年12 月25 日—2020 年4 月10 日。

1.2.2 課程概況與設計 《外科護理學》分為總論與各論部分，在線德育課程試點教學為外科護理各論部分。總計56 學時，包括理論44 學時，實踐12 學時。基于疫情期間無法進行模擬醫院操作與臨床實踐教學，選擇操作視頻觀摩及臨床案例討論作為替代。教學安排見表1。

表1 《外科護理學》線上教學安排表

1.2.2.1 平臺建設，線上教學 在線課程平臺為上海中醫藥大學網絡教學中心（study.shutcm.edu.cn），課程欄目包括：課程導學、講義文庫與資料下載、課程章節與知識點、作業任務、課程通知、教師答疑、學習討論與在線考試等。線上課程教學內容通過小組會議法進行理論、知識與技能教學規劃，以培養護生科學知識與思維；在醫學敘事理論指導下，甄選典型外科醫學敘事題材，融入教學過程中。醫學敘事主題包括職業精神滲透、傳統文化陶冶、價值信仰引導、科學精神養成。線上教學視頻共計53 個，合計611.62 min。主講老師均為碩士研究生及以上學歷，中級及以上職稱，具有豐富的外科護理教學、科研與臨床實踐經驗。

1.2.2.2 學習推進，主題答疑 通過網絡平臺與微信群開展教學主題答疑。答疑內容包括外科護理理論、知識與技能鞏固，并設置限時測試與試題分析，以及外科護理案例在線討論。通過課程中心“教師答疑”“學習討論”欄目進行問題或案例分析與共享。與此同時，為促進護生對課程網站使用的熟悉度與良好體驗，通過微信群進行24 h 答疑。

1.2.2.3 反思寫作，品性塑造 基于線上醫學敘事題材的講述范例，圍繞外科護理學領域相關社會真實熱點事件，開展醫學敘事反思性寫作，通過情感的反思內化,塑造良好品性。案例包括粉紅絲帶關愛日、急性尿潴留飛機上導尿、成功搶救大面積燒傷病人邱財康、傳統中醫藥如針灸麻醉的臨床應用、于井子事跡、感動中國醫學人物事件、醫患沖突事件等。護生通過案例的反思性寫作，針對事件中所折射的科學獻身精神、職業精神、同理心、責任心、仁愛之心、文化傳承等內涵進行分析，反思要素包括人物、背景、情節、沖突、時間線索，以及自身情感體驗，反思報告經教師閱讀后反饋評語并給予指導。

1.2.2.4 成績構成 成績構成包括形成性評價與總結性評價兩部分綜合而成，在線學習與討論占30%，在線作業（共7 次）占15%，醫學敘事反思性寫作占10%，課程反思占5%，期末考試占40%。

1.2.3 教學評價 教學評價包括質性評價與量性評價。質性評價內容為半結構化課程反思報告，要求在課程結束后提交，撰寫提綱：①請在課程知識、技能、情感要求上，談談自己的學習感受；②對課程有哪些建設性意見。量性評價于課程前后進行護生評判性思維能力與同理能力測評。①評判性思維能力量表（Chinese version of Critical Thinking Disposition Inventory,CTDI?CV）：采用彭美慈等[4]翻譯、修訂的中文版評判性思維能力量表，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、自信心、求知欲和認知成熟度7 個維度，共70個條目。采用Linkert 6級評分，總分為70～420分，≥350 分為強評判性思維表現，211～279 為矛盾性評判性思維。Cronbach's α 系數為0.900。②杰弗遜醫務人員同理心測量量表（Jefferson Scales of Empathy,JSE）：由美國杰弗遜大學醫學教育和健康護理中心Hojat 等[5]研制，用于測評醫學生與醫學相關人員同理心水平。包括觀點采擇、情感關懷、換位思考3 個維度，共20 個條目。采用Linkert 7 級評分，1 分代表非常不同意，7 分代表非常同意。安秀琴等[6]對該量表進行跨文化翻譯并在護士中應用，進行信度及效度驗證，Cronbach's α 系數為0.750。

1.2.4 統計學分析 采用Microsoft Excel 進行數據錄入與管理，采用SPSS 21.0 進行統計學分析。正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，進行配對樣本t檢驗，非正態分布采用配對樣本非參數檢驗。定性資料采用人數、百分比（%）描述，P<0.05 為差異有統計學意義。質性評價采用Colaizzi 內容分析法對課程反思文本進行編碼與類屬分析。

2 結果

2.1 課程參與情況 共157 名護生參與課程學習，網站總訪問量為98 541 次，100%完成課程視頻學習，100%參與主題答疑。開展網上主題討論與答疑主題數36 個，課程考核合格率為99.4%。

2.2 教學效果

2.2.1 量性分析結果 本研究完成前測人數為135 人，完成后測人數為136 人，最終納入分析的配對樣本為119 人，其中男5 人，女114 人；年齡18～22（20.78±0.78）歲。具體結果見表2。

表2 《外科護理學》混合式教學前后CTDI?CV 及JSE 測評結果比較（n=119）單位：分

2.2.2 質性分析結果 157 名護生均提交了課程反思報告。根據護生的總成績（≥90分48人，80～89分80人，70～79 分26 人，<70 分3 人），按比例分層隨機抽樣分析并結合文本分析類屬的飽和情況，最終抽樣分別為6 份、10 份、3 份、1 份，共計6 萬余字。通過內容分析，形成學習效能、教學設計、能力提升3 個類屬。學習效能類屬涵蓋學習自律和學習適應2 個概念；教學設計類屬包括課程導學、授課形式、平臺體驗、考核形式和教學輔助5 個影響學習體驗的概念；能力提升類屬包括思維能力與同理能力2 個概念。結果見表3。

表3 在線課程教學效果質性分析結果

3 討論

3.1 混合性課程的構建 疫情背景下，學校響應“停課不停學”的要求，課程團隊在重新評估課程與護生能力的基礎上，充分審視傳統課堂教學安排的不足，開展線上課程設計：梳理教學大綱、創建在線平臺、撰寫視頻腳本、錄制教學視頻、確定課程導學、設計互動環節與考核形式，進而開展線上教學，以期通過最短的課程籌備獲得最好的學習體驗與學習效果。質性分析結果也提示，為提高護生學習效能，應考慮護生的學習自律能力和學習適應能力，通過全面的教學設計，促進護生能力的提高。教學過程中，促進護生主動、積極學習是課程成功的關鍵與難點[7]。研究表明，促進積極學習的技術包括使用真實或模擬環境下的學習材料、團隊或項目作業、以案例或問題為導向的學習[8]。故本課程融入真實案例與臨床視頻，培養護生評判性思維，通過案例討論促進護生團隊協作。以往研究認為，護生對網絡課程學習的信心、動機與滿意度與其課程的熟悉度與互動度密切相關[9]。故課程設計中，注重導學與答疑，實時解決護生網站使用與知識困惑，提高學習體驗。

3.2 醫學敘事的融入 醫學敘事能力以共情和反思為核心，包括對病人故事和困境的傾聽接受、消化吸收、分析解讀并給予回應，有助于醫療活動中的共情、職業精神鞏固和自我行為反思[10]。在德育課程的籌備階段，課程團隊廣泛收集醫學敘事題材，以醫護人員或病人創作的真實疾病敘事為主題，通過故事的精簡與重構，將其與理論教學相融合。如在充分審視醫德醫風及醫患關系的社會熱點背景下，選擇醫患關系敘事題材，旨在培育護生積極、健康的心態與同理關懷的職業道德。在德育內化鞏固方面研究表明，反思性寫作是促進共情與行為內化的重要途徑[11]。課程以敘事醫學案例反思性寫作作為德育促進與課程考核的手段，在寫作大綱的指引下，布置案例反思作業，從而內化于護生品德與行為中。

3.3 德育效果的驗證 基于對護生課前與課后的同理心與評判性思維水平的測評結果發現，護生前測、后測均有較高的評判性思維能力[4]及同理心水平[12]。基于醫學敘事理念的在線德育教學，同理心與評判性思維總分與各維度評分均明顯提高。在評判性思維指標中，護生在尋找真相、求知欲與認知成熟度維度提高較為明顯，這不僅僅因為敘事醫學要求在求知欲的驅動下，進行真相的探索，提高自身的認知成熟度；在線教學過程中，要求護生快速熟悉新型的教學手段、排查并解決因信息技術等因素導致的學習問題。本研究質性分析的結果也驗證了量性測評結果提高的原因，如為促進護生學習效能，教學設計考慮了護生的學習自律和學習適應能力，通過全面的教學設計，尤其是強化課程導學與豐富教學形式，促進護生整體能力的提高。該研究結果與國外遠程教育研究結果[13]相符。在同理心指標中，觀點采擇評分提高最為明顯，充分說明在敘事醫學題材講述與反思后，護生能批判性看待問題，主動分析、理解或接納他人的觀點，這與質性體驗中護生思維能力與同理能力的報告相符合。因此，在線學習與品德培養起到了同向同行、全面育人的協同作用。

3.4 教學設計改進 基于疫情下短期籌建課程的時間限制，該課程體系尚待進一步改進。后期教學設計的改進，可將德育目標明確地寫入教學大綱，并在大綱指引下精準施教。由于疫情期間無法開展臨床實踐教學，在后續的課程實施中，應全面恢復臨床實踐，實施更為有效的見習模式，增進護生對臨床病例的理解。基于線上線下的混合式教學模式已充分證明了其教學優勢[14]，后續課程可融入線下翻轉課堂[15]，融合臨床典型案例，翻轉模式可涵蓋理論翻轉、實踐操作翻轉和見習翻轉，促進護生態度、知識與技能的鞏固。就此次在線課程而言，主要的視頻制作方式為課件錄播，而精品化的教學視頻能促進護生的學習體驗，故后續課程將聘請專業人員協助制作教學視頻，優化教學平臺，設計更為完善和人性化的課程導學，提高用戶體驗。在教學評價方面，充分利用形成性評價對課程學習的督導作用，促進學習環節的有效落實。

4 小結

基于醫學敘事理念的《外科護理學》線上德育融合教學對護生的同理心與評判性思維能力具有促進作用。該模式為醫學相關德育融合課程的改革提供了實踐參考，適用于外科臨床師資缺乏地區的遠程教學。精化德育目標、融入臨床實踐教學與翻轉課堂、優化視頻制作與課程導學、完善形成性評價，可進一步提高教學效果。