“三不”背景下公立醫院內部控制與全面預算管理研究

朱藝博 何 帥 劉冠楠 焦婷婷

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院 河南 鄭州 450000）

一、公立醫院實行內部控制的意義

隨著醫療衛生體制改革的推進，公立醫院取得了較大的經營自主權，在藥品及材料采購、設備購置、基本建設等方面有較大的控制權。同時，由于政府投入占比越來越小，財政補助收入占總支出比例越來越低，醫院需要通過提高運營效益來獲得持續經營的動力。另一方面，公立醫院屬于傳統的事業單位，在精細化和現代化治理方面較為薄弱，主要體現在缺乏程序上和監督上的內部控制程序，這就導致了較大的漏洞和隱患，違法違紀現象時有發生。亟須通過完善醫院內部控制體系，特別是有效的內部控制工具，來健全醫院經濟活動中關鍵崗位、關鍵環節的控制，建立監督、制約機制，借助有效的內控手段一體化推進“不敢腐、不能腐、不想腐”的醫療領域黨風廉政建設。

2006年，衛生部發布了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》，提出了在預算、收支、貨幣資金、存貨、固定資產等方面的財務控制程序。同時，要求建立財務內部監督檢查制度，并接受上級和第三方機構的監督、檢查及評價，不斷改進和完善內部控制制度。

2012年，財政部印發了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，目的是規范內部控制，加強廉政風險防控機制建設，通過建立制度，執行程序來達到控制風險的目的。該制度提出了風險評估和控制方法，如不相容崗位相互分離、授權審批、歸口管理、預算控制等措施。單位層面內部控制關注的是內控組織架構和部門分工與協同；業務層面內部控制從預算、收支、采購、資產、基建等方面進行流程控制。同時，要對內控的建立和實施進行監督和評價。

2020年，國家衛生健康委發布了《公立醫院內部控制管理辦法》，明確了公立醫院內部控制的內容、體系，要求建立強有力的內控機構。內控覆蓋范圍更加廣泛，涉及醫務、教學、科研、預防、資產（藥品、設備、耗材等）、醫保、財務、人事、內部審計、紀檢監察、采購、基建、后勤、信息等各個部門，增加了醫療業務、科研業務、教學業務、互聯網醫療業務、醫聯體業務等方面的控制。同時，要求醫院對內部控制建立和實施的有效性進行評價，出具評價報告并上報上級主管部門。

二、醫院內控管理存在問題

（一）內部控制建設組織架構不清晰。

目前公立醫院內控體系建設較為薄弱，缺乏程序上和監督上的控制程序，導致無法規范地開展工作。主要體現在內控建設的組織架構不完善，沒有形成相互制約相互監督的組織形式和分工制度。部分管理機構職能未按照歸口管理、授權審批的內控方法進行職權劃分，內部控制的決策、執行和監督程序未進行合理的規劃和設置。醫院應構建自上而下的內部控制建設組織架構。然而，事實上，大多數公立醫院的內控體系各部門之間，未能形成各負其責、通力合作的聯動機制。正是由于缺乏整體聯動性，導致無論是單位領導層還是基層員工，都對醫院內部風險控制的意識較為淡薄，醫院內部控制無法發揮風險防控的作用。

（二）內部控制活動不健全。

公立醫院業務活動繁雜，內部控制涉及范圍較廣，除了醫療活動的風險外，還面臨著經濟活動的風險。許多醫院的內控制度只是根據規定要求建立預算、收支、貨幣資金、固定資產、基建等制度，并沒有意識到內控的主線應當是以“預算為主線、資金管控為核心”，內部制衡機制不完善，可操作性較差，控制效果有限。不少醫院未對關鍵環節和關鍵風險點，進行風險評估和流程的梳理，導致業務流程不合理不規范。各經濟活動授權審批環節未進行科學的評估，在事項和金額上權限設置不合理，導致失職、瀆職現象的發生。

（三）內部控制缺乏評價、監督機制。

醫院內部控制評價是指牽頭部門，對本單位內部控制建立和實施的有效性，進行評價并出具評價報告。內部監督是指醫院內審部門、紀檢監察等部門，對內部控制執行情況進行的監督。目的是通過檢查和監督，不斷完善內部控制體系，確保各項控制制度有效執行。然而，大多數醫院未建立內部監督和評價機制，內控的評價標準和體系不統一，導致各項評價流于形式，內控檢查無法發揮監督作用。同時，不少醫院內部審計部門力量薄弱，人員配備不到位，沒有獨立的審計和監督機構，導致內控檢查缺乏獨立性和權威性。

三、實施全面預算管理的必要性

2015年，財政部發布《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》，提出財務和預算管理是公立醫院經濟工作的核心，公立醫院要通過預算約束來提高資源利用效益。2020年，國家衛健委發布《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》，提出通過預算管理來規范公立醫院經濟運行，提高資金使用和資源利用效率，通過預算手段對醫院收入、支出、成本費用、籌資投資、業務等，進行全方位管控。文件明確了全面預算管理的編制、審批、執行、監控、調整、決算、分析等各個環節工作任務和要求，明確要加強預算分析，強化預算績效考核。

四、全面預算管理在內控中的重要性

醫院預算業務來源于戰略目標的制定、資源的合理分配、業務指標的有效控制，是醫院經營活動、籌資和投資活動的計劃和依據。通過預算編制、審核、執行、調整、決算、分析、考核的全過程管理，健全組織體系，規范內部管理流程，建立監督、考核、評價機制，防范各類風險。

（一）通過預算管理體系優化內控組織架構。

預算管理組織架構自下而上，分別是業務科室、歸口科室、預算管理辦公室和全面預算管理委員會，通過明確各層級權利和責任，建立由制定戰略目標、執行工作任務、監督執行情況、分析和考核目標完成情況的內控管理體系。通過科學合理的崗位設置、權責分配，形成相互制約、相互監督的組織體系，確保醫院所有部門、所有科室均納入預算管理體系。預算內控責任，能夠分解落實到各級預算責任單元，落實到醫院每一名職工身上，切實提高預算的約束力和執行度。

（二）全方位業務流程覆蓋，加強內控運用成效。

全面預算管理作為精細化管理的重要工具，是醫院內部控制中重要的一環。預算管理涵蓋收入、支出、成本費用、籌資投資、業務等方面，具有全面性、全員性、全方位的特點。通過梳理預算業務全流程，對各個經濟事項進行充分研究和論證，理順經濟業務中各項流程，建立分級授權的審批機制。同時，診斷各環節中可能出現的風險點，積極防范風險，堵塞管理漏洞，預防預算組織體系在執行過程中存在的腐敗問題，通過監督和控制預算業務的全過程來達到內控目標。

（三）建立預算績效管理體系，加強評價與監督。

通過對預算整體進行監督和評價，檢查預算編制的及時性和科學性，把控審批過程的合規性，定期對預算執行情況進行分析和考核，對重點管控事項的差異率進行分析，才能不斷改進和完善預算管理各環節控制點，實現全面預算管理的內部管控的作用。同時，將預算評價結果納入績效考核體系，通過內控管理來提高績效管理，將評價結果與管理人員的管理水平、績效獎勵等掛鉤，充分調動員工積極性，發揮預算績效管理的激勵作用。

五、全面預算管理在公立醫院內部控制中的應用

（一）構建全面預算管理組織

在公立醫院內部控制建設背景下，構建權責分離的全面預算管理組織，是保障預算管理體系規范運轉的基礎。全面預算管理組織應涵蓋全面預算管理委員會、全面預算管理辦公室、預算歸口管理部門和預算業務科室。預算管理組織應當分工明確，層層把關，組織中的每個人員、部門應當賦予相對應的權利、責任，確保權責分離，控制風險的發生。

全面預算管理委員會通常為虛擬權利組織，醫院院長、各分管副院長、各職能歸口管理部門負責人組成，是院內全面預算管理最高權利組織。預算管理制度、方案的綜合審定及預算管理工作中的重大事項，包括編制方針、執行中的重大問題、預決算報告等，均需通過預算管理委員會審議。全面預算管理委員會通常會下設實際執行組織——預算管理辦公室，一般由財務部門牽頭。預算管理辦公室需設置專職預算管理工作人員，歸口科室及業務科室需設置預算管理員，配合預算管理辦公室執行日常工作。制度擬定、指導預算編制，匯總、協調和平衡預算上報數，監測預算執行及調整，編制預決算報告等預算管理日常工作，均由預算管理辦公室負責執行。歸口管理部門對所管轄的預算事項的編制、執行、調整及執行結果負責。

（二）預算編制

預算編制是醫院全面預算管理的核心環節，根據國衛財務發〔2020〕30號醫院編制，應按照預算管理體制確定收支范圍。預算包括收入預算和支出預算，收入預算包括醫療收入預算、財政撥款收入預算、科教項目收入預算、和其他收入預算。支出預算包括一般支出預算、項目支出預算等。預算編制應體現醫院的戰略目標，將全年工作計劃涵蓋在全面預算中。在實際中，公立醫院應該注重對現金流量表、 資本等進行預測，結合整體預算目標，從而全面提升醫院本身的資金使用效率，促進醫院直接收入的增加。同時，強化資金預算也是內部控制建設的要求，做到“無預算，不支出”，控制腐敗的發生。

預算編制流程應遵循“二上二下”，即由預算管理委員會提出下年度總體預算目標，并提出編制要求下達至各科室。各科室根據上年度預算完成情況與本年度工作安排，編制科室年度預算，經分管院領導審核后報預算管理辦公室。預算管理辦公室對申報的預算進行收集、分類、匯總、初步審核、討論，提出修改意見后下達各科室修改后再次上報，經審核后形成預算草案報預算管理委員會。預算管理委員會對醫院總預算草案進行審議，審議通過后經院黨委會審批后報職代會審議，審議通過后，下發執行。預算管理辦公室向各科室下發，并將預算進行公示。

（三）預算執行和調整

根據國衛財務發〔2020〕30號要求，預算一旦下發不得隨意變動，對人員經費和三公經費，應嚴格按照規定的開支標準執行。根據內部控制要求，醫院可選擇部分重點經費進行剛性管控，即預算一旦下達嚴格按照預算額度進行執行。歸口科室在預算執行過程中，如有年初預算編制范圍外的經濟事項需要執行，需上報預算管理辦公室。進行預算調劑或調整后執行預算。首先應由各科室、職能部門等預算執行部門提出上報預算調整方案；經科室負責人和分管領導審簽。預算管理辦公室根據預算執行情況，提供調整前后的預算指標對比，對提出的預算調整申請進行審核。預算管理辦公室將要調整的預算報告交由預算管理委員會審批。預算管理委員會審議通過后報院黨委會審批，下發給申請部門遵照執行。財政性支出調整須報項目主管部門審批。收入預算調整后，可相應調整支出預算，以收定支，保證收支結余，實現預算收支的平衡。

（四）預算分析和考核

預算管理辦公室應組織相關歸口科室，定期監測預算執行情況并周期性進行分析。預算分析應涵蓋預算執行情況，包括收支結余情況及業務運行情況。另外，應對預算事項執行的合理性及差異性進行分析并給出解釋，以確保預算有效落地。對預算進行全流程的績效管理，可以有效地對預算執行科室起到約束和激勵作用。同時，預算績效考核確保了預算目標的有力實現。

（五）全面預算內控系統信息化建設

信息化建設對于預算內控系統的構建具有突出作用。預算內控的全流程管理，從構建權責分離的預算管理組織，到預算編制、執行、調整、分析及考核，都離不開信息化的支持。醫院應建立完善的信息化系統，給予不同崗位獨立的權限，確保預算管理組織相互制約。預算編制應在系統中設置“二上二下”審批流，保證預算編制的準確性。預算執行過程中，應通過信息化手段設置控制。對使用情況進行提醒，對可能超支的支出設置預警，對重點經費設置剛性管控，嚴控不合理支出。預算調整流程應當嵌入信息系統，所有經過調整的預算均需由預算內控信息系統記錄。另外，預算內控信息化系統應統計全部資金支出結果，便于預算分析和考核。