計算機技術(shù)在醫(yī)療保險中的運用分析

王婕

承德市醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心 河北 承德 067000

引言

隨現(xiàn)階段計算機技術(shù)的普及與發(fā)展，為了滿足醫(yī)療保險工作的實際需求，我國醫(yī)院逐漸注重信息化技術(shù)在醫(yī)療保險管理系統(tǒng)中的運用，通過信息化技術(shù)檔案管理方式結(jié)合醫(yī)院的數(shù)字化檔案，便于醫(yī)療保險系統(tǒng)的有效管理，大大提高了醫(yī)保檔案的集中性，使醫(yī)院文件管理工作更高效地進行，提升社會醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 醫(yī)療保險管理中存在的問題分析

醫(yī)療保險管理問題出現(xiàn)的主要原因是現(xiàn)階段沒有足夠的管理系統(tǒng)來滿足現(xiàn)有管理形式。疏于管理，對于管理問題處理不及時，不利于未來醫(yī)療保險管理工作的進行

在開發(fā)和改善醫(yī)療保險管理工作的過程中，由于缺少對醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫建立的重視，特別是缺乏有數(shù)據(jù)庫理論依據(jù)的醫(yī)療保險檔案[1]。建立檔案數(shù)據(jù)庫是醫(yī)療保險管理工作進行的基礎(chǔ)。完整的醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)庫可以提升管理工作的效率。有些醫(yī)院雖然已經(jīng)建立了醫(yī)療保險存檔數(shù)據(jù)庫，但是由于長時間沒有進行技術(shù)的更新與數(shù)據(jù)的整理，檔案內(nèi)容因陳舊已不具參考價值，是不符合現(xiàn)代化管理需求的。

在運用計算機技術(shù)管理醫(yī)療保險的工作中，就一定要掌握管理工作的方法與管理手段，健全管理體系。現(xiàn)階段醫(yī)保管理的相關(guān)工作人員大多數(shù)都只掌握單一的技術(shù)，但是缺少計算機技術(shù)與醫(yī)護專業(yè)相結(jié)合的綜合性人才，導致醫(yī)療保險管理效率低下。

2 計算機技術(shù)在醫(yī)療保險中的作用

2.1 運用計算機技術(shù)使醫(yī)療保險管理更精細

運用計算機技術(shù)使醫(yī)療保險的管理工作更加精確高效細致。從科學的角度對醫(yī)療保險工作進行優(yōu)化完善，簡化了醫(yī)療保險的工作過程，為醫(yī)療保險工作的順利開展奠定了基礎(chǔ)。另外計算機管理信息化能夠從管理的角度，對醫(yī)療保險的各個方面進行詳細的分析，拓展醫(yī)療保險相關(guān)管理和服務(wù)的范圍，合理分割基本檔案管理、醫(yī)療保險基金管理、零散結(jié)算管理、醫(yī)療管理等管理模塊[2]。以計算機技術(shù)進行模塊管理，有效解決以往人工操作的缺陷問題，例如醫(yī)保卡的銀聯(lián)繳費模式、異地結(jié)算技術(shù)等，醫(yī)保管理工作的重點內(nèi)容就是費用結(jié)算，是保持醫(yī)院資金平衡的關(guān)鍵，也是促進醫(yī)療保險事業(yè)穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。因此計算機系統(tǒng)在醫(yī)保管理系統(tǒng)中的應(yīng)用，能夠促進醫(yī)保工作的高效開展，使醫(yī)保管理工作更加細致規(guī)范。

目前醫(yī)療保險主要面對的人群為農(nóng)村醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工。在醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展的背景下，如果根據(jù)以往的工作方法管理和實施醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，現(xiàn)有得管理體系很難滿足工作的要求。因此要改變醫(yī)療保險現(xiàn)階段的狀況，摸索出一條提高醫(yī)療保險工作的有效對策，從而為更多的人提供高質(zhì)量、高效的服務(wù)，我們必須集中精力，將工作的重點放在計算機信息化管理的工作當中，將這項技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險的各個方面，有效地提高醫(yī)療保險的質(zhì)量和效率。

2.2 運用計算機技術(shù)使管理更公平

醫(yī)療保險采用高效標準化的計算機管理技術(shù)，為醫(yī)保工作提供更專業(yè)規(guī)范的管理方式，運用計算機技術(shù)也可以嚴格按照醫(yī)療保險的相關(guān)工作內(nèi)容整合分析相關(guān)信息，將定性要求以實際準確數(shù)據(jù)的形式體現(xiàn)出來，讓實際操作步驟保持高度統(tǒng)一，保證了醫(yī)療保險管理工作的公平性和合理性，例如醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療資格考察、檢測評價等多個方面。計算機管理系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的運用，可以提升醫(yī)院的整體管理水平，例如運用計算機技術(shù)將疾病統(tǒng)計的數(shù)據(jù)代碼納入到數(shù)據(jù)信息庫中，客觀評價不同醫(yī)院對相同疾病的收費差距。為醫(yī)用耗材編碼，可以避免因品類錯誤而出現(xiàn)的患者拒絕付款問題的發(fā)生。既為成本的核算提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)又可以使醫(yī)院收費標準規(guī)范化，杜絕了亂價加價現(xiàn)象，從而幫助醫(yī)院贏得患者的信任。

2.3 保障醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的安全

運用計算機技術(shù)，可以強化對參保人群個人賬戶的管理。醫(yī)療保險管理工作中由于涉及大量參保人的個人信息和參保數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)的整理和收集方面都存在一定的復雜性。僅僅依靠人工來完成工作不僅會提升人工成本，還會有信息錯誤的可能，降低醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性和真實性。但是在計算機技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險工作中，醫(yī)保機構(gòu)可以在特定區(qū)域內(nèi)將參保人的信息傳遞給指定的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器中，并且服務(wù)器本身可以將醫(yī)保數(shù)據(jù)進行重新整合與分類，并將其在數(shù)據(jù)庫中進行統(tǒng)一的管理。醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)也可以按照具體的規(guī)章制度，為參保個體人員建立獨立賬戶，借助信息技術(shù)的實時性和數(shù)據(jù)儲存優(yōu)勢，實時記錄個人賬戶的醫(yī)保動態(tài)信息，確保個體信息的安全性和準確性。并且數(shù)據(jù)庫本身還可以將當日的數(shù)據(jù)進行備份，以防因網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓問題造成的數(shù)據(jù)丟失，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全性。

2.4 調(diào)配醫(yī)療資源

醫(yī)療相關(guān)物資和器械的管理是醫(yī)院日產(chǎn)管理工作的重點，關(guān)系到醫(yī)療目錄的更新和參保人員的消費支出。醫(yī)院每天都會有大量的以醫(yī)療物資支出，因此需要物資的更新與管理具有及時性，傳統(tǒng)單一的管理模式大大降低物資管理工作的效率，并且影響醫(yī)保工作的進度。并且由于參保者對部分藥物的使用會有特殊的要求，所以如果管理系統(tǒng)不及時，會影響參保人員的費用結(jié)算和醫(yī)保報銷[3]。而計算機技術(shù)在醫(yī)保系統(tǒng)管理中的應(yīng)用，能準確找到藥品和藥品使用相關(guān)信息，以及修改藥品的管理系統(tǒng)，確保參保人能準確地支付醫(yī)療費用，確保醫(yī)院藥物資源配置的規(guī)范性。例如在參保人員出現(xiàn)藥物購買錯誤或是超量問題時，系統(tǒng)會及時給出提示，并說明具體原因。這樣既能保證藥物資源的合理化利用，也能為醫(yī)院的資源的規(guī)范調(diào)度提供保證。

3 計算機技術(shù)在醫(yī)療保險中運用的具體設(shè)計方法

3.1 完善管理條例

計算機技術(shù)輔助下的醫(yī)療保險系統(tǒng)要求醫(yī)院能夠建立一套完善的管理條例，從而提升一包管理工作的有序性和高效性。對于這項舉措，領(lǐng)導要積極投入人力，提升重視程度。建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理條例是一項投資、技術(shù)雙投入的復雜工作。在系統(tǒng)建立的過程中要根據(jù)實際情況具體分析醫(yī)保各部門的職責和工作內(nèi)容，而且需要部門中的每位工作人員以維護投保人的利益為核心積極配合信息化的建立。計算機運行和規(guī)劃階段先期，領(lǐng)導要發(fā)揮其自身的指揮作用，統(tǒng)籌規(guī)劃工作，促進具體工作內(nèi)容的進程和完善管理制度的建立，確保醫(yī)療保險系統(tǒng)的準確規(guī)范化。并且要加大在計算機軟件設(shè)備和后臺管理方面的資金和人力投入，保證系統(tǒng)順利運行。政策制度的建立與需要一個長期的過程，需要立足于信息化的要求，結(jié)合時代現(xiàn)狀，從頂層設(shè)計的角度完善制度，讓醫(yī)保管理相關(guān)的工作人員都參與到制度設(shè)計中，將信息化的細節(jié)融入管理條例當中，全面滿足醫(yī)保制度的實際需求。

一個完整信息系統(tǒng)的建立，首先要有一套完善的數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計設(shè)計，這是因此計算機系統(tǒng)的應(yīng)用于醫(yī)療保險系統(tǒng)有直接密切的聯(lián)系。一般可以將數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計設(shè)計分為三種，最為主要的是醫(yī)保基金管理，這可以將計算機技術(shù)與工作業(yè)務(wù)相結(jié)合，便于將相關(guān)的醫(yī)保政策轉(zhuǎn)化成操作平臺，并且要做到有針對性的拓展，其中主要包括醫(yī)療保險內(nèi)容的基礎(chǔ)管理信息，參保人員個人信息和參保單位的具體信息，這樣整合信息有助于系統(tǒng)對及時掌握參保人就醫(yī)繳費的具體情況，為醫(yī)保工作的進行提供便利。

3.2 醫(yī)療保險管理工作的重新分工

當建立醫(yī)保管理系統(tǒng)之后，還要進行管理工作的再分工，主要建立投保人員的數(shù)據(jù)檔案和信息數(shù)據(jù)的錄入，還有計算機系統(tǒng)的后臺管理和監(jiān)測。這項工作看似簡單，實際工作內(nèi)容龐大且相當復雜，關(guān)系到系統(tǒng)是否能夠良好運作，所以要重視管理工作的重新分工[4]。

計算機系統(tǒng)要發(fā)揮醫(yī)院和參保人溝通的橋梁作用。在系統(tǒng)管理中，要將醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容，例如藥品類型、收費標準、醫(yī)療項目等進行信息錄入，便于醫(yī)保的收費結(jié)算工作。而且還要建立完善的管理制度來保證與醫(yī)保中心的內(nèi)容相符合。國家社保局也詳細規(guī)定了，醫(yī)保管理中要明確說明具體項目、收費標志和使用權(quán)限等內(nèi)容。結(jié)合計算機系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫與國家醫(yī)保管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進行比對，就能夠準確測算出收費是否合理。在這一分析測算的過程中，計算機發(fā)揮出自身信息的準確化和數(shù)量最大化的優(yōu)勢，為醫(yī)院上傳醫(yī)療信息提供了更便捷快速的渠道，有助于醫(yī)保管理工作的高效進行[5]。醫(yī)院也要根據(jù)參考人的病情和基本信息以及治療費用在治療后及時上傳到醫(yī)保的管理系統(tǒng)，確保內(nèi)容的真實準確性和過程的公正公開性。醫(yī)保服務(wù)和檢查用藥方面一定要遵循病歷內(nèi)容，確保內(nèi)容的一致性。并且醫(yī)保中心也要到醫(yī)院定期抽查病歷內(nèi)容，審核其操作是否符合規(guī)范流程。

3.3 完善醫(yī)療保險管理硬件設(shè)施

醫(yī)療保險信息化技術(shù)的主要依靠基礎(chǔ)硬件的維護。因此要想將醫(yī)療保險系統(tǒng)中計算機管理效果的最大化，就要注重對硬件設(shè)施的完善。如在醫(yī)院可以建立專業(yè)電子檔案機房，并且積極引進一些專業(yè)的設(shè)備輔助管理工作，如檔案管理和數(shù)據(jù)篩選整合類軟件，這些硬件設(shè)施配合專業(yè)的工作人員，在工作成果和工作效率上一定會有很大一步的提升[6]。醫(yī)療保險系統(tǒng)管理設(shè)施是否系統(tǒng)完整，不僅能夠是工作效率的體現(xiàn)，更能促進工作流程規(guī)范化。基于從前人工核算所存在的不準確性，對醫(yī)療管理設(shè)施有效完善，以機械化的模式對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行分類，使信息的錄入、核對和管理各項工作環(huán)節(jié)都更加準確。另外還需要分配專業(yè)的工作人員定期對設(shè)備進行檢查和維護，避免機器故障技術(shù)失誤影響數(shù)據(jù)信息，者會降低醫(yī)療保險工作的效率。還應(yīng)為電腦設(shè)置自動存檔功能，避免因意外關(guān)機或者其他情況導致的檔案丟失問題。

4 結(jié)束語

在我國信息化技術(shù)不斷增強的今天，計算機技術(shù)引導下的實際應(yīng)用越來越受到各行業(yè)的推崇。計算機技術(shù)現(xiàn)階段在醫(yī)療保險中的實際運用，需要工作人員具有堅定的工作理念和與時俱進的工作思想，不斷創(chuàng)新，加強硬件設(shè)施的基礎(chǔ)建設(shè)，同時提升相關(guān)工作人員的整體素質(zhì)，從而促進我國醫(yī)療保險工作的開展，雖然現(xiàn)階段這項工作仍舊存在一些問題，但是經(jīng)過技術(shù)人員和醫(yī)保工作人員的努力，相信在不久的將來一定會迎來質(zhì)的飛躍。