Wiltse肌間隙入路與經皮置釘短節段經傷椎內固定治療胸腰椎骨折的療效比較

姜國，邵楠，類興民

(新汶礦業集團有限公司中心醫院骨一科，山東新泰 271233)

目前針對胸腰椎骨折的治療主要采取微創策略[1]，本研究采用經皮置釘和Wiltse肌間隙入路置釘行短節段經傷椎內固定手術治療47例胸腰椎骨折患者，均取得較好療效，現分組比較此2種術式的差異，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2019年3月本科接診的胸腰椎骨折患者47例，均不伴有脊髓損傷，無需行椎管內減壓。按手術入路的差異將患者分為對照組(24例)及觀察組(23例)，兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥體位，對骨折椎體行過伸復位，C臂X線透視定位椎弓根并作體表標記。

對照組采用經皮入路：在C臂X線監視下，插入導針，作1.5～2.0 cm的皮膚切口，置入擴張器后逐步擴張，攻絲，擰入螺釘，利用置棒器置入固定棒，將骨折椎體撐開復位后，緊固釘棒。

觀察組采用Wiltse肌間隙入路：以傷椎為中心作正中切口。將淺筋膜層切開，沿棘突雙側旁開1橫指距離切開。若傷椎為胸椎，則將胸背淺肌層切開；若傷椎為腰椎，則將腰背筋膜切開。將深層肌群充分暴露后，作內側多裂肌和外側最長肌間隙的鈍性分離，將關節突關節外側以及橫突充分暴露。若傷椎為胸椎，則以橫突中點水平線和上關節突外緣垂線交點為進針點；若傷椎為腰椎，則以人字嵴頂點為進針點。植入上下鄰近椎體兩側椎弓根螺釘，撐開復位骨折椎體，緊固釘棒。

術后常規予抗生素治療2 d，根據術后24 h的引流量以及引流液顏色決定引流管的拔除時機。術后均進行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標

①手術相關指標：手術用時，患者出血量，術中X線透視次數，術后引流量，術后下床活動時間；②術前、術后1 d、術后6個月、術后1年的腰背部疼痛VAS評分，并以Oswestry功能障礙指數(Oswestry dysfunction index,ODI)測評腰背部功能情況[2]，同時，在X線片上測量傷椎前緣相對高度和后凸角，傷椎前緣相對高度=傷椎前緣高度/正常椎體×100%；③術后并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

觀察組的手術用時、術中X線透視次數少于對照組，出血量多于對照組(P<0.05)；見表2。兩組患者術后1 d、術后6個月、術后1年的腰背部VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且觀察組術后 1 d的腰背部VAS評分顯著高于對照組(P<0.05)；見表3。兩組在術后不同時間點的腰背部ODI評分均明顯降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；見表4。兩組術后1 d、6個月、1年的傷椎相對前緣高度均顯著增高，傷椎后凸角均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；見表5。對照組術后出現皮下血腫1例，觀察組出現切口感染1例。兩組的術后并發癥發生率差異無統計學意義[4.35%(1/24)vs. 4.17%(1/23)，P>0.05]。

表2 兩組患者的圍手術期指標比較

表3 兩組手術前后的腰背部疼痛VAS評分

表4 兩組術后的腰背部功能ODI評分

表5 兩組在術前、術后1 d、術后6個月、術后1年的傷椎相對前緣高度比較

3 討論

胸腰椎骨折在脊柱損傷中的占比較高，研究表明，T11-L2節段的骨折占比在50%以上[3-4]。此類骨折既往常采用開放后路手術，但肌群剝離范圍大，對脊椎后部組織、韌帶、神經等的損傷較大，術后易發生瘢痕化病變、失神經支配等[5]。因此，近年來，微創手術成為胸腰椎骨折的主流治療方案。

本研究兩組患者均使用了微創手術，其差異在于手術入路的選擇。其中，經皮置釘始于2001年國外學者的報道[6]，其改變了傳統的開放式置釘，降低了腰背部的組織損傷。而Wiltse入路是以多裂肌及最長肌之間的生理間隙入路完成手術，避開了血管走行以及椎旁肌剝離，保留了完整的肌肉組織，具有良好的微創效果[7-8]。本研究中，對照組的手術用時明顯長于觀察組，是由于經皮入路需利用X線反復透視核準穿刺位置，增加了手術耗時，同時也導致了對照組X線透視次數的明顯增加[9]。Wiltse入路則利用人體的自然生理間隙，故手術定位的難度有所降低。但觀察組的出血量及術后1 d的疼痛程度明顯差于對照組。分析其原因，經皮入路的螺釘切口長度小，術中利用逐級擴張器可完成肌肉組織的漸進性擴張，避免了肌肉的銳性傷害，同時也無需行軟組織剝離，對椎旁肌群的激惹較少，可降低出血量并減輕術后短期的疼痛情況。

在其他指標方面，兩種方法未表現出明顯差異，提示兩種手術入路在術后遠期疼痛控制、腰背部功能恢復及傷椎影像學表現方面的差異程度較小。但需指出的是，兩種手術入路的適應證側重點不同。若患者為單椎體骨折且無需椎管減壓，可考慮經皮置釘為首選方案；若多椎體骨折且無需椎管減壓，則可考慮Wiltse入路為首選。但若椎體骨折伴神經損傷、需行椎管減壓，則推薦減壓一側椎旁肌剝離、對側為Wiltse入路完成手術操作[10]。兩組患者在圍手術期也分別出現了1例不良反應，筆者分析認為，皮下血腫是由于經皮操作視野有限，操作過程中難以控制深層出血所致；但術后血腫已自然吸收，未造成不良結果。觀察組出現切口感染，經簡單處理后也未導致不良結果?？傮w上，兩組均未發生內固定松動、神經血管損傷等嚴重并發癥，提示安全性較為可靠。