脛骨骨折髓內釘固定術后延遲愈合患者黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 檢測及意義

曹真虎，張峰

脛骨骨折是臨床上十分常見的骨折類型，主要為直接或間接外界暴力所致，多為脛骨干遠端骨折，以局部疼痛、畸形、腫脹為明顯特征，并可出現成角及重疊移位，因而臨床治療以盡快恢復小腿長度、對線和持重功能為主[1]。髓內釘固定是脛骨骨折早期治療的主要方式，其治療效果得到臨床廣泛肯定，但由于骨折部位特殊、手術操作及個體愈合恢復能力等差異，臨床上容易出現骨延遲愈合甚至骨不連的情況[2]。骨折延遲愈合不僅使患者恢復時間延長，還增加了術后再次手術的風險，嚴重影響了患者的生活質量。臨床研究證實[3-4]，血清黏附分子、骨骼生長相關因子水平等均可在一定程度上影響骨折愈合，探討骨折延遲愈合的影響因素對于脛骨骨折患者髓內釘固定術后及時有效的恢復愈合具有重要意義。可溶性細胞間粘附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細胞粘附分子-1（sVCAM-1）為重要的細胞粘附分子，其在介導炎癥反應中存在重要作用，而骨骼生長相關因子更容易受患者自身因素的影響，在不同個體中可能存在明顯差異[5]。因此，本研究對脛骨骨折髓內釘固定術患者黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平進行了研究，分析其在患者延遲愈合中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月于浙江省長興縣中醫院擇期行脛骨骨折髓內釘固定術患者60 例，納入標準：（1）均經X線檢查符合脛骨骨折的診斷標準[6]；（2）符合髓內釘固定術相關手術指征，無手術禁忌證；（3）患者及家屬簽署知情同意書；（4）病歷資料完整。排除標準：（1）存在脛骨骨折史及先天脛骨缺損；（2）合并多發傷，其他類型骨折；（3）心、肺、肝、腎等臟器功能障礙；（4）合并凝血障礙、免疫異常、嚴重感染及惡性腫瘤。根據患者術后是否出現延遲愈合分為正常愈合組（對照組）和延遲愈合組（研究組），延遲愈合符合《骨科疾病診療指南》[7]中的診斷標準。對照組男24 例，女15 例；年齡18～65 歲，平均（39.1±3.3）歲；致傷原因：交通事故21例，摔傷13 例，壓傷5 例；A 型骨折26例，B1 型骨折10 例，B2 型骨折3 例。研究組男13 例，女8 例；年齡18～98 歲，平均（39.4±3.1）歲；致傷原因：交通事故12 例，摔傷6 例，壓傷3 例；A型骨折14例，B1 型骨折4 例，B2 型骨折3 例。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后6 h內行急診切開復位髓內釘固定治療，均取仰臥位，行硬膜外全身麻醉。于小腿下段前外側行14 cm弧形切口，剝離骨膜，充分顯露骨折端，清理骨折端血塊，復位斷骨。取自體骨行骨缺損處植骨，經骨折處置入導針至髓腔中心，采用髓腔銼套入導針，擴大髓腔狹窄部后拔出，保留導針，導入髓內更換管，用平頭導針更換原導針。骨折復位后，安裝遠端鎖釘，回敲髓內釘，收緊骨折端，安裝近端鎖釘，保證螺釘對準脛骨側面。沖洗切口并縫合，完成手術。

1.3 觀測指標 于術后1、4、8 及12 周采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清sICAM-1、sVCAM-1 水平，試劑盒購自上海生工生物工程股份有限公司。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以均值±標準差表示，采用t 檢驗；受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）分析sICAM-1、sVCAM-1 對于術后骨延遲愈合的預測價值。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后1、4、8 及12 周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比較 兩組術后1周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比較差異無統計學意義（t≤0.113，均P ＞0.05）；術后4、8 及12 周研究組sICAM-1、sVCAM-1 均顯著高于對照組（t≥6.813，均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后1、4、8 及12 周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比較 g/L

2.2 ROC 曲線分析 ROC 曲線結果顯示，術后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平對于預測脛骨骨折髓內釘固定術后延遲愈合具有一定的價值，且聯合應用的預測效果更高（P＜0.05）。見表2。

表2 血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平對于術后延遲愈合的預測價值

3 討論

脛骨骨折多發生于交通事故、生產事故中，近年來脛骨骨折的發生率有逐漸上升的趨勢。單純的夾板、石膏等外固定容易出現關節僵硬、肌肉萎縮乃至畸形愈合，因而手術是其重要的治療手段。隨著內固定技術的不斷發展和應用，髓內釘固定術應用越來越廣泛。但隨著研究深入，髓內釘固定術后并發癥及不良預后情況逐漸引起關注，如延遲愈合、骨不連等[8]。延遲愈合一般可采用非手術治療，但骨不連則可能需要再次手術。目前，臨床多關注影響骨折愈合的物理性因素如骨折范圍、部位、嚴重程度等，這些因素較為直觀，影響較為明確，而黏附分子等機體因素對骨折愈合也存在顯著影響，且表現較為復雜，對于脛骨骨折髓內釘固定術后相關指標變化與骨延遲愈合的關聯研究較少。

sICAM-1、sVCAM-1 為機體重要的黏附分子，也為免疫球蛋白基因超家族的重要成員，二者在介導炎癥細胞、免疫應答、傷口修復及血管內皮細胞黏附中具有重要作用。研究指出[9]，骨折患者血清sICAM-1、sVCAM-1 均明顯升高，sICAM-1、sVCAM-1 通過介導細胞、細胞間及細胞外基質黏附作用，誘導炎癥細胞浸潤，進一步加重骨折端炎癥損傷，高水平的sICAM-1、sVCAM-1 表明患者機體存在更加嚴重的炎癥反應，從而減慢骨骼愈合過程。還有研究證實[10]，sICAM-1、sVCAM-1 可影響骨細胞生成，從而影響骨折愈合，導致骨折恢復時間延長。本研究中，研究組術后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平顯著高于對照組，因此高sICAM-1、sVCAM-1水平可影響骨折愈合，這與一些研究的結果類似[11]。sICAM-1、sVCAM-1 可誘導白細胞趨化并附著于血管壁上，造成血管狹窄，影響骨折處的正常血液供應，加之二者本身是重要的促炎因子，可增加血液循環中炎性細胞因子水平，從而影響血液流變學指標變化。因此，sICAM-1、sVCAM-1 與血液流變學各指標均具有顯著相關性。同時，本研究結果顯示術后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平對于預測脛骨骨折髓內釘固定術后延遲愈合具有一定的價值，且聯合應用的預測效果更加顯著。但本研究樣本量較小，缺乏代表性，隨訪時間較短，因而結果可能存在一定偏倚，有待后續進一步分析和研究。綜上所述，脛骨骨折髓內釘固定術患者術后黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平與于術后延遲愈合關系密切，可作為患者延遲愈合評估的參考指標。