CBL教學法在兒科臨床教學中的應用策略——基于視頻案例庫分析

車廣華

（吉林大學第二醫院 吉林長春 130041）

作為特定學科和實踐，將基本生物醫學知識應用于特定患者病例是醫學的核心要素。因此，基于案例的學習（CBL）教學方法已成為許多兒科臨床醫學課程的基本要素，代表了對未來從業者進行新職業教育的基本方式。盡管CBL存在許多不同的形式和教學設計，但這種形式的核心要素是在患者病癥核心下引發的討論，在此過程中，學生協作地運用所學原理和數據分析并評估各種方法，來實現對患者的最佳診療。

一、CBL教學法在兒科臨床教學中的實施樣態

研討會形式是CBL在兒科臨床教學應用的現實表征。首先，經驗豐富的醫生指導學生完成臨床案例，激活他們的基礎知識和高階思維能力，引導他們參與臨床推理過程，這些問題致力于澄清學生對不同病理現象的理解、學習特定患者的臨床管理以及診斷證據的治療效果。其次，通過學生給出的答案以及他們自己提出的問題，學生可以積極地影響討論和分析臨床病例。最后，臨床教師使用同伴互助學習方法，尤其是小組討論，作為高度互動的教學要素，在研討會期間的某些時間段內，學生組成小組，討論并明晰診斷程序，并給出診斷結果。[1]

高認知需求的開放式教師問題與高質量的課堂話語是CBL在兒科臨床教學的應然走向。由于CBL本質上是一種以學習者為中心的形式，因此，教師提問只是達到這種目的一種手段。研究的因變量是學生的反應，分析這些反應是否具有啟發性，CBL引導學生秉持“一般的辯證法”，這意味著激活學生基礎知識并將其應用于特定案例。從這個意義上講，研究中就要區分復述和精巧的學生陳述。復述陳述側重于兒科醫學生應具備的基本生物醫學知識，例如從教科書或臨床前醫學教育中獲得的知識，當將基本知識應用于特定的患者案例時，便產生了詳盡的陳述和精巧的思維構架。學生針對研討會中討論的具體案例進行思考和臨床推理時，通常會面臨兩種類型的選擇題：知識回想項（測試基礎科學知識）和知識項的應用（精巧型陳述）。深入的推理活動包括“如果－則”和“因果”關系的解釋，并要求學生合并和評估來自各種來源的信息，預測存在特定影響因素的情況下特定病癥將如何處理。[2]學生的回答形式與布魯姆分類法的形式對稱，復述型的問題基本要求陳述記憶信息，而啟發性問題則要求學生將知識應用于病例，以便分析和評估實際問題，展開交互活動。

二、視頻案例中CBL教學課堂的問答質量觀測

目前兒科臨床醫學關于表征這種教學形式的師生互動模式的經驗證據仍然很少，主要是從護理領域作相關專業領域的教學研究，有關CBL的現有研究通常集中在課堂結構表面。為了更好地剖析兒童臨床醫學課堂中CBL的教與學，將其概念化為對話教學的形式，即構建價值導向型的課堂討論過程，形成有效的教學策略，本研究將重點放在教師的提問和學生的回應和非回應行為上，這是基于案例的教學法在教學上必不可少的組成部分。通過對視頻案例觀測，從內科醫學和外科手術的視頻錄制的案例研討會樣本中分析教師和學生之間的互動，闡明在CBL的背景下，教師問題的教學價值及其與學生受啟發后參與精妙回答反應的關聯。

每學期大學的附屬醫院兒科舉辦的臨床教學研討會視頻是研究樣本，從中抽取100個基于CBL兒科臨床案例的教學研討會錄像（50個內科，50個手術），每位醫學生第四和第五學年必須參加三個這樣的研討會。每個研討會都將介紹本學科中正在詳細討論的來自各個學科的患者案例，案例之間沒有相互聯系。所有的臨床老師都是執業醫師，他們在研討會上著重調動學生基本的生物醫學知識應用于臨床實踐，與學生一起制定出對該病例的診斷和治療依據，并強調其應用的相關性。教師圍繞以下問題安排課堂線索：初次患者病例介紹，初次體格檢查，發現討論，產生工作假設和鑒別診斷，診斷措施（實驗室、放射學、MRT、EKG等）和結果解釋，診斷和治療后果，隨訪和病例總結。樣本中，主要的教學形式是教師指導的患者病例的小組討論，包括上面詳述的主題。100個錄像研討會由32位不同的老師講授，拍攝了多名老師的課堂實錄，以避免在分析中過分偏重單個老師，從而產生觀測誤差。

在視頻案例庫中，研究重點是臨床教師提問方式，這也是讓學生參與CBL的關鍵策略，問題有助于探究學生的基本知識，并指導他們將這些知識應用于管理患者病例的復雜決策和考慮中。因此，研究的目的是闡明臨床老師提出的各種問題如何有效地激發學生的基本生物醫學知識（復制），并使他們將該知識應用于具體案例（啟發）。因此，重點關注教師問題的三種形態，即他們是開放型問題還是封閉型問題，具有初始還是后續特征，以及它們本質上是陳述的還是啟發的。除此重點之外，本研究還探討了CBL是如何在內科和外科兒科臨床醫學領域實現的。在此過程中，研究采用了后實證主義的認識論方法，使用定性經驗方法作為檢測數據中關系的一種方法，試圖將其推廣到特定樣本之外。

在本研究中，已將基于視頻的教與學研究方法應用于來自內科和外科學科的CBL研討會樣本，從而分析了學生對教師問題的回答如何取決于臨床教師提出的問題的不同質素（類型、開放性和認知水平）。CBL大多被描述為一種教學形式，它使學生能夠高度自由地形成臨床思維，在此基礎上，期望臨床教師的姿態更開放，啟發問題更多。在CBL研討會上，臨床教師要在讓學生專注于特定的患者案例的同時，使學生調動相關基礎臨床知識儲備與促進詳盡的闡述、深層次的推理之間取得平衡是一項挑戰。不同的老師實踐CBL的方式上存在很大的異質性。要想引出學生富有高度的建設性答案，結果表明推理問題在這方面很有效，后續問題（以先前的問題為基礎）適合將基本問題轉變為要求學生進行推理和思考的更復雜的問題。然而，盡管最初的推理問題與非學習能力高度相關，但最初的推理問題（沒有建立在先前討論的主題之上）的使用率幾乎是后續推理問題的三倍。最初的推理問題對學生而言似乎具有挑戰性。

對于臨床教師，可以從這一觀察中得出一些結論：首先，他們應該提出一些具有降低復雜性的初始問題，以鼓勵學生積極參與特定主題。第二，為了引起更高層次的反思和闡述，教師提出后續推理問題效果顯著。第三，為了避免課堂沉默現象，臨床教師應給學生足夠的時間來理解和反思他們的問題。學生無反應是一種在醫學教育中值得研究的現象，在本研究中發現該現象的頻率很高（占總數的64%）。針對教師的初次推理問題，學生無應答率相對較高（高達72%）。臨床教師肯定不會故意讓學生無應答，它與以互動和以學生為中心的宗旨相矛盾，要想使CBL實踐上有效，通常老師精心安排討論以使對話的廣度和深度最大化或通過提出一系列觸發性問題來推進針對案例設計的學習目標，促進學生討論和圍繞臨床問題的指導性探究。本研究通過對CBL師生互動的細粒度分析，認為（微觀）教學/學習過程為重點的（視頻）研究是兒科臨床醫學教育研究的一種有效方法，其原因如下：一方面，研究所立足的數據是由研究人員在系統且密切監控的過程中生成，這使得數據不容易出現系統性偏差。另一方面，視頻研究對于更好地了解臨床教學的實際效果有價值，并督促臨床老師進行反思練習，同時可以幫助教師加強臨床教學研究，更好地理解教學方法的實施路徑，同時反思有方法功效的問題。

三、兒科臨床教學中CBL教學法的提問誤區

第一，在視頻案例中，老師在提問后要求學生立即回答，這意味著學生只有很少的時間來思考老師的問題并找到可能合適的答案，極易出現無響應的課堂狀態。有時，老師們只等了幾秒鐘，然后重新構思問題，提出不同的問題或回答自己的問題。教師等待時間現象是臨床醫學教育課程研究的一個重點，從課堂環境來看，如果教師增加提問后的等待時間，學生給出的答案就會更詳盡。從這一角度進行分析，在CBL教學法下，教師需要給學生一定的反應時間，引導學生就問題進行思考，隨后開展相關的教育教學活動。任何階段的教育教學均要體現學生的主體性，兒科臨床教學中教師給學生充足的反應時間，則可以印證這一點，借助這樣的方式幫助學生建立學習自信，進一步提升教育教育實效。

第二，如果學生不確定自己的答案是否正確，他們通常會猶豫不決地回答老師的問題。因此，致力于使學生在研討班中反應更快，教師應該激勵學生說出自己的想法，而不是僅僅提供正確的答案，這個問題還與臨床教師在教室里表現出的錯誤管理行為以及學生在課堂上心理安全狀況有關。在全新的教育視角下，教師鼓勵學生勇于說出自己的答案，利于幫助學生建立學習自信，使其可以跟上課堂進度，并最大化CBL教學法的運用價值。因此，致力于高效課堂的構建，教師在選擇符合學生學習實情問題的基礎上，同時也要重視課堂引導的藝術，通過激勵學生的方式，讓學生感知學習的樂趣，并且做到主動加入學習過程。首先，教師需要尋找教學內容與問題之間的契合點，以便在課堂上進行提問，而問題的選擇需要符合學生的實情，利于不同學習能力、基礎的學生都能加入問題的思考以及探究過程。其次，重視問題的引出時間。通過分析在何時引出引導問題，能夠改善課堂教學狀況，避免課堂的沉悶，讓學生的思維能力緊跟教學進度。最后，積極鼓勵學生。在學生回答之后，教師要做的是思考學生的答案是否合理，若不合理則需要指出，而不是一味地批評學生，這樣可以緩解學生的緊張情緒，幫助學生逐步建立學習自信，進而確保教學的有效進行以及教學的針對性。不僅如此，在之后的教學中，教師也要結合課堂實踐情況，對教學方式、內容和方法的運用等進行調整，以此來保證之后課堂教學的針對性，進一步實現新時期的教學目標。

第三，不同的老師在實踐案例教學中存在很大的異質性，CBL老師提出無關緊要的問題，教學組織上存在問題，研討的互動性不高，而更像是固定的講課，偶爾會有師生間的互動，無法形成CBL的有效示例。CBL實施宗旨就是從教師指導到以學生為中心，課堂的異質性是必然的，但這不能失去以案例為依托的課堂生態有效性，CBL教學尊重不同的臨床教師以不同的方式進行再實踐。而為了實現動態課堂構建的目標，教師要圍繞CBL教學法的內涵，開展利于學生主動加入、體現學生主體的課堂教學環境。首先，重視教學環境的打造。教師在運用CBL打造教學環境時，要尊重學生的主體，積極參考學生的課堂構建建議，從而打造利于全體學生加入的教學課堂，并充分體現學生的主體。其次，重視與全新教學方式的融合。在當前的教育時代，教師僅運用一種方法是難以達到既定目標的，因此教師在教學內容的選擇上，要選擇利于學生合作、自主進行研究的教學方式，如探究式教學法、任務教學法、項目教學法等，例如教師在選擇情境案例之后，通過播放視頻庫中的案例，讓學生結合任務進行思考、探索，也可以引導學生以扮演的方式，體會兒科臨床實踐工作的艱辛。同時，教師也可引出實際工作中的工作標準，讓學生近距離感受崗位工作，進一步培養學生的實踐能力以及職業素養，幫助學生樹立良好的職業認知，借此來提升整體的教學效果，并充分發揮CBL教學法的應用價值。

四、結束語

CBL是一種以學生為中心的教學形式，其特點是老師在案例剖析過程中提出高質量的問題，這就要求老師進行提問技巧方面的培訓，總結教師提問對學生各種認知需求的影響研究，發現學生成就的增長與對學生提出更高認知要求的問題相關。在協作式推理討論中，學生不僅表現出更高的參與度，而且經常使用更高階的認知策略。本研究提出了有關CBL中兒科臨床教師問題與醫學學生課堂反應之間關聯的認識，對臨床老師也提出了具體建議：在試圖調動學生主觀能動性時，老師應該首先提出推理問題或跟進問題，為了得到學生的啟發型的答案，應采用開放式的問題，增加學生的參與度，降低學生的無應答率；提出開放性問題，征求學生的意見，而不是讓學生知識陳述；如果在新主題上開展基于知識角度的學習引導，應避免推理問題，提出一個易于回答的封閉式陳述問題可能是更好的選擇。兒科臨床醫學教育中的CBL教學邏輯依托臨床教師專業發展，推動教師優化課堂的縱向設計，降低交互式研討中學生的無響應率，實現最佳的課堂效果。