反思日記在護理臨床帶教中的應用研究進展

趙曉雯，葉 惠，朱社寧

(南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院 廣東深圳518000)

護理是一門實踐性較強的學科，針對臨床護理人員的培養以護理臨床帶教為主，其中反思教育作為臨床帶教的一部分具有重要作用[1]。反思教學是高級實踐護士、專科護士的必備能力[2]。反思日志作為一種反思實踐教學方法被廣泛應用于臨床護理帶教中。在實習及工作中定時完成反思日志能夠幫助學生重新梳理知識、鞏固知識并完成知識內化，幫助學生完成臨床實踐與書本理論知識的結合，提高學生及新上崗護士的綜合能力，包括人文關懷、臨床實踐與決策、評判性思維、溝通等能力，通過強化自身能力，提升職業應對能力，從而提高執業認同感[3-5]。在護理臨床帶教中，護理帶教老師及教育管理者越來越認識到反思日記的重要性，并且已經廣泛應用于臨床帶教工作中。本文通過綜述反思日記在臨床護理帶教中的應用研究情況，以期為護理臨床帶教提供參考。現報告如下。

1 反思的定義

反思及反思教學在臨床護理中廣泛應用，并且納入到護士教育計劃中[5]。目前關于反思的概念，尚無明確定義[6]。不同專家對于反思有不同的定義和理解，雖然有很多不同意見，但就部分內容達成了共識。比較一致的觀點是：反思源于不確定性[6]。困惑和質疑精神是反思實踐的基礎。此外，共同認可的是反思的出發點是經驗。在現代反思實踐中，探究的基石是“經驗”“情境”或“事件”。反思以對某個特定的場合開始思考，從中選擇關鍵事件進行反思，并就已經發生過程中的事情進行回顧，或描述這個過程中感覺比較重要的事件經歷。傳統反思中占據中心地位的是經驗[6]。目前國內普遍使用的反思定義來自于學者杜威，他首先提出反思性思維的概念。1991年《How We Think》將反思定義為一種解決問題的手段，來源于活動中的困惑和懷疑，并由此引發一系列有目的的探索、解惑，從而解決問題的一種方法和手段。在護理中反思是一種非常重要的能力，通過自我反思可以促進護理實踐的發展，同時反思也是一種良好的情緒調節手段。另外，反思也是帶教老師、臨床管理者提高自我能力及管理能力的有效手段。

2 反思日記書寫模式

通過書寫反思日記，指導護士進行科學反思，通過回顧、反思關鍵事件，提升臨床應對經驗和能力[7]。常用的反思模式包括以下幾種：

2.1 Gibb′s 反思循環 又稱反思周期模式，由Gibb在1988年提出，主要包括描述(description)、感覺(feeling)、評價(evaluation)、分析(analysis)、總結(conclusion)、行動計劃(action plan)。在Gibb′s反思循環中，護士首先選定要反思的事件，然后對事件進行詳細描述，分析事件發生時自己的感受和想法，評價此經歷中自己做得好與不好的地方，評價條理清晰，有循證依據，分析從這次經歷中學到了什么，有哪些因素制約了自己的做法，總結對這個事情/知識有什么新的認知、看法和理解，最后制定再次出現此類情況時的行動計劃。Gibb′s 反思循環能夠有效提升護士循證能力、原因分析能力及應對能力。

2.2 Kolb學習圈 又稱經驗學習模式，1984年由Kolb首次提出，主要包含4個步驟：具體經驗(experience)、反思性觀察(reflection)、系統化(theorization)、行動(action)。經驗學習模式強調學習起源于人們的經驗，通過反思，對經驗加以理論化整理，形成合乎邏輯的概念，并在解決問題，制定解決策略的時候應用這些概念，應用和鞏固已經獲得的知識。該模式一方面可提高實習生及護士的反思能力，另一方面還可以增強應對復雜臨床護理實踐活動的技巧[8]。

2.3 Brain框架 又稱5Rs框架，2002年由Brain提出，主要包括5個過程：報告(reporting)、回應(responding)、關聯(relating)、推理(reasoning)和重構(reconstructing)。Brain模式強調事情發生后，護士通過描述事件的具體發生過程，回應事件發生過程中自己的感受，分析事件發生與自身之間的關聯，分析、推理事情發生的深層次因素，最后利用推理后形成新的理解重構認知，形成新的理論或觀點，并指導再次面對相同情形時的處理方案。該模式重點強調如何進行思維訓練及書寫反思日記。

2.4 Johns反思模式 又稱結構反思模式，1996年由Johns提出，主要基于5個提示問題，分解經歷的事件，并對過程和結果進行反思，主要包括敘述(description of the experience)、反思(refection)、影響因素(influencing factors)、評價(Could I have dealt with it better)和學習結果(learning)[9]。Johns反思模式重點討論的部分是影響因素和評價。它不僅考慮到自身行為對他人的影響，同時也考慮價值觀等方面對反思本人的影響。該模式側重于分析具體事件，而不是廣泛性的問題，反思者需要在循證基礎上深入分析和探討該具體事件存在的問題。

3 反思日記在護理臨床帶教中的作用

反思作為一種常用護理教育工具[6]，被廣泛應用于臨床護理帶教中[10]，書寫反思日志能夠幫助學生完成知識的轉化、鞏固和內化，促進護理實習生及新上崗護士理論與實踐結合，提高其在臨床護理工作中的人文關懷、溝通、臨床思維培養等綜合能力的提升，通過提升自我能力更好地適應職業需要，強化職業認同感。

3.1 夯實基礎知識，強化操作技能 羅志強等[11]調查兒科實習護生反思日記書寫，結果表明有89.7%的護理實習生反饋通過書寫反思日記，反思操作過程中出現的問題并分析原因，尋求解決方案，可有效提高操作技能；86.8%的實習護生認為通過書寫反思日記，可以幫助她們重新回顧理論知識，加深理解，從而更好的掌握知識。對于護理實習生而言，在校期間不具備臨床實踐條件，操作多采用模擬教學的方式，臨床面對真實患者，實習護生會出現操作不熟練、不規范的情況。通過書寫反思日記，護理人員夯實基礎知識，促進理論知識和實踐技能結合，通過反思，記錄并反思操作過程中出現的問題，針對薄弱點進行反復練習，從而改善存在的問題，提高操作技能[12]。

3.2 提升評判性思維能力 評判性思維[13]是一種嚴格的分析和推理的過程，主要是指面對現存問題，運用現有的知識和經驗進行分析、推理，決定要相信什么和如何解決現存的問題，并最終做出決斷的過程。評判性思維是醫護人員必須具備的重要能力之一，也是需要重點培養的能力，反思日記可做為培養評判性思維的一種重要手段在國內外廣泛應用。Simpson等[14]研究表明，反思日記為護士提供了一個獨立分享自己想法的機會，尤其是一些潛藏心底、未說出的事件，同學書寫特殊經歷并進行反思、循證，給出建設性的意見及反饋，可以提高護理人員評判性思維的能力。劉艷菊等[15]研究發現，每周書寫1篇反思日記的護理本科實習生的評判思維能力內中的求知欲、認知成熟度、分析能力、系統化能力、開放思想5個維度得分較未書寫反思日記的護理本科實習生增高。反思日記作為一種教學手段，能有效提升學生的批判性思維能力[16]，可在臨床實踐中廣泛應用，培養學生的批判性思維能力[17]。

3.3 提升臨床決策能力 護理臨床決策是一個復雜的過程。護士及護理實習生在完成反思日記的過程中通過描述所發生的的事件，重新回顧與之相關的理論知識和護理經驗，深刻反思存在的問題、制約的因素并大量查閱資料，進行循證，促進理論知識、實踐技能的理解和掌握。反思日記是反思的一種工具，是反思的載體，書寫反思日記時需要不斷重復回想事件發生時的場景，分析存在的問題，影響因素及制約因素，尋找解決的方法，避免再次出現相同的問題，這個反思過程可培養護士的臨床思維．提升護理實習生及低年資護士面對臨床問題的決策能力[18-19]。

3.4 提升人際溝通能力 護士的人際溝通是指護士在工作環境中與他人進行工作有關的溝通，包括護士與醫院環境中的患者及其他工作人員的溝通[20]。陳麗等[12]對1349篇反思日記分析發現，與護患溝通及人際關系有關的主題出現的頻次為738次，表明護理實習生和新畢業護士在護患溝通時存在問題，初入臨床，實習護生和新畢業護士尚無法將理論知識和臨床護理工作很好的結合，缺乏臨床經驗及隨機應變能力，因臨床經驗缺乏，無法正確、有效地為患者解答疑問，造成溝通障礙，甚至影響患者的信任度。通過書寫反思日記，護理實習生或新上崗護士可以在日記中復盤發生的具體事情，并針對發生的事情進行深層次、全方面反思并進行分析，查找造成溝通不暢的原因，模擬演練溝通過程，不斷嘗試不同的溝通技巧，以更好地與患者及醫護人員進行溝通，促進有效溝通，提升工作效率。

3.5 提升人文關懷能力 護理人文關懷能力是指護士將自身內在的人文素養轉化為外在的自覺地、創造性地為患者服務的實際本領和才能[21]。人文關懷能力是開展優質護理服務的前提條件，也是護理人員的核心能力之一。李繼培等[22]以南丁格爾的精神對護理本科實習生進行教育，讓學生以南丁格爾為榜樣進行反思，可以使護理實習生潛移默化地接受人文素養的熏陶，在臨床實踐及學習的同時以身邊的優秀護理人員為榜樣，從患者角度出發以患者利益為先，尊重、關心患者，潛移默化提升人文關懷能力。李薇等[23]開展反思教學研究，采用課前提出問題，上課時模擬反思場景，課后書寫反思日記，即通過角色扮演、模擬教學的方式使學生感受反思過程。研究表明，與傳統教學方法比較，接受反思教學的學生反思能力更強，在反思過程中學生更強烈地感受到人文的重要性，以及人文在臨床護理工作中的體現，可激發、強化護理實習生及新上崗護士更好地將人文關懷應用于臨床[24]。

3.6 培養自信，提高職業認同感 護士職業態度是指一種持久的、可以直接決定護士行為的態度，具體指護士對所從事的護理專業的認知、情感，護士因其對護理專業形成的一種持久的心理反應傾向[25]。新上崗護士及護理實習生缺乏臨床經驗，無法將理論知識熟練自如地應用于臨床，無法解決工作中的難題，缺乏自信心及職業認同感。張培[26]在新畢業護士中開展PBL教學結合反思日記，新畢業護士將日常工作中所遇到的問題困惑，通過書寫反思日記進行反思，查找問題，并通過反思查找存在的問題，尋找解決方法，以降低此類事情的發生率，從而提高護士發現問題、解決問題的主觀能動性。王寧等[25]研究發現，反思日記是師生溝通的有效工具，師生間通過反思日記進行交流，護理實習生將困惑書寫在反思日記中，嘗試查找原因，無法解答時帶教老師可給予幫助，解答學生的困惑，幫助實習護生提高理論知識及操作技能，并能提升其專業滿意度。同時反思日記作為學生負性情緒的良好疏導途徑，帶教老師通過查看反思日記，及時發現學生的不良情緒并及時引導，有利于幫助學生樹立良好的職業觀，提高職業認同感。

4 討論

反思日記是一種簡單便捷的反思培訓手段，可以作為臨床帶教老師指導和評估學生反思能力的有效工具，有效提升護理人員反思能力。反思日記教學法可以提升護理人員的理論知識，促進理論知識和臨床相結合，提高護理人員臨床思維、人文關懷及溝通能力，增強自信心及職業認同感。目前臨床執行過程中對于反思日記書寫的內容及頻率沒有一致要求，應規范反思日記書寫的頻率、內容。目前臨床護理帶教老師的反思日記評價能力參差不齊，部分帶教老師無法有效評價學生反思日記并給出專業指導，會影響反思日記實際效果。應加強帶教老師培訓，制定反思日記書寫及評價規范，提升反思日記評價的科學性，真正發揮反思日記在護理人員培訓中的積極作用。