巨大骶骨腫瘤切除合并脊柱骨盆重建術患者臨床護理配合

王淑華，石春靜

(聊城市人民醫院 山東聊城252000)

骶骨腫瘤臨床較為少見，但類別繁多，最常見的是骶骨脊索瘤和骨巨細胞瘤，手術切除是目前治療該疾病的有效方法[1-2]。由于骶骨前方盆腔空間大，解剖關系復雜，疾病早期癥狀不明顯，當發現腫瘤時往往侵及范圍廣，增加了手術切除的難度和風險，且該病并發癥較多[3-4]。為保證手術安全，減少術后并發癥，手術護士與主刀醫生的手術配合對手術順利進行至關重要。2021年6月，我院收治了1例巨大骶骨腫瘤患者，在全身麻醉下行腫瘤切除合并脊柱骨盆重建手術，患者手術順利且恢復良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，53歲，體重65 kg，SA分級3級。因巨大骶骨腫瘤入院。查體：T 36.7 ℃,P 72次/min，R 18次/min，BP 140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者骶尾部膨隆，毛細血管擴張，皮溫不高，可觸及12 cm×10 cm略突出體表腫物，質硬，邊界不清晰，有壓痛。鞍區感覺減退，肛診進指5 cm可觸及骶骨腫物，邊界不清，肛門括約肌無明顯松弛，退指指套無血染，肛周反射消失。雙側小腿外側、足外側感覺減退，雙下肢肌力5級，雙側直腿抬高試驗陰性，雙側膝反射存在，踝反射減弱。MRI示：骶尾部占位性病變。初步診斷為骶骨脊索瘤。

1.2 手術方法 全麻成功后，患者取平臥位，消毒其右側腹股溝區，鋪巾，于腹股溝中點下外2 cm處行股動脈穿刺，在C臂引導下置入擴張球囊于腹主動脈。C臂透視證實位置無誤后，縫合固定導管，無菌敷料包扎。再取俯臥位，取骶尾部倒“Y”形切口，長約30 cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，見巨大骶骨腫瘤，與周圍組織廣泛粘連。擴張球囊，阻斷腹主動脈并計時。仔細分離腫瘤周圍粘連組織，在骶1、2間水平截斷骶骨，保留骶1雙側神經根及骶2右側神經根，完整切除腫瘤。再徹底刮除髓腔內腫瘤組織，創腔內用磨鉆磨除一層骨皮質后，電刀燒灼一遍創腔。處理完畢后放松球囊，計時約55 min。再次止血，徹底沖洗創腔。腰4、5各置入1對萬向椎弓根螺釘，髂骨置入1對螺釘，安裝固定棒，旋緊固定。C臂透視固定滿意，沖洗放引流，縫合切口，無菌敷料包扎。術畢患肢血運良好，護送患者安返病房。

2 結果

該患者手術順利，手術時間約4.5 h，術中失血約4000 ml，輸注紅細胞2900 ml，血漿600 ml，術后第2天拔除引流管，5 d后下床活動，術后住院14 d，出院隨訪6個月，未發生感染、下肢靜脈血栓形成等并發癥。

3 護理

3.1 術前準備

3.1.1 術前訪視 術前1 d于病房內查看患者，向主管醫生了解患者病情及術前準備情況。與患者及家屬交流溝通，告知其手術室環境和術中注意事項，盡量減輕患者焦慮、不安等不良情緒，鼓勵患者樹立信心，以最好的狀態接受手術。

3.1.2 術前討論 參加由骨科、麻醉科和手術室進行的術前病例討論。術前與主刀醫生和麻醉醫生交流溝通，詳細了解手術方式，熟悉手術步驟和術中注意事項，備好所需特殊器械和物品及血液制品等。

3.1.3 腸道準備 術前1 d于病房內對患者行清潔灌腸。囑患者進行排尿訓練，練習床上大小便，為術后早期拔除尿管做準備。

3.1.4 手術物品準備 除骶骨腫瘤切除器械和一般物品外，還需準備脊柱骨盆重建相關手術操作器械和脊柱骨盆重建釘棒系統等。

3.2 術中配合

3.2.1 巡回護士配合 ①開放兩條以上靜脈輸液通路，便于及時輸液和輸血。②留置導尿管，以備術中觀察尿量及尿色。若尿量<30 ml/h，需警惕球囊封堵腎動脈。③協助麻醉醫生行橈動脈穿刺和中心靜脈置管，觀察患者動脈壓和中心靜脈壓變化。④體位管理：術中患者需取仰臥位行腹主動脈阻斷，再取俯臥位切除骶骨腫瘤，變化體位時需提前備好俯臥位物品，與手術醫生和麻醉醫生共同擺放體位，此過程保持患者下肢呈伸直位，確保股動脈插管部位不折、不壓、不脫落；嚴密觀察患者呼吸和下腔靜脈、眼部、顏面部、會陰部受壓情況；加強術中巡視，密切觀察患者體位和局部皮膚情況。⑤保溫處理：維持手術室內溫度在22～24 ℃，減少患者暴露，輸注加溫的液體并使用暖風升溫儀或加溫毯等保溫措施。

3.2.2 手術中配合 ①熟悉手術操作步驟，備好術中所需的物品器械。②協助主刀醫生消毒鋪巾，將電刀、雙極電凝、吸引管等物品妥善固定于手術臺上，并按規格型號順序將骨盆重建釘棒系統擺放整齊，以無菌巾遮蓋。③手術過程：患者取平臥位，進行右側股動脈穿刺，置入擴張球囊于腹主動脈，位置無誤后縫合固定導管，以無菌敷料包扎；患者改俯臥位，取骶尾部倒“Y”形切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，向兩側剝離皮瓣；見巨大骶骨腫瘤，與周圍組織廣泛粘連，擴張球囊，阻斷腹主動脈并計時；仔細分離腫瘤周圍粘連，結扎止血，骶1、2間隙水平截斷骶骨，完整切除腫瘤；保留骶1雙側及骶2右側神經根，徹底刮除腫瘤組織，磨鉆磨除一層骨皮質后，用電刀再燒灼一遍創腔；松開擴張球囊，后徹底止血，沖洗創腔，阻斷腹主動脈約55 min；腰4、5各置入1對萬向椎弓根釘，雙側髂骨各置入2枚螺釘，雙側置入固定棒，調整后旋緊固定，C臂透視滿意后，反復沖洗止血，引流管1根，逐層縫合，無菌敷料包扎；術畢腫瘤送病檢，患者清醒后安返病房。④術中查看手術進展情況，準確傳遞術者所需器械，嚴格無菌操作。⑤術前、關閉創腔前后與巡回護士共同清點所用手術物品，準確無誤后關閉創腔。

3.2.3 球囊導管的阻斷與觀察 ①球囊內只能注入液體，不能注入氣體，以免球囊破裂引起動脈氣栓；②球囊位置不能過高，務必確認其位于腎動脈開口以下，以免引起腎臟等缺血性損傷；③手術開始前通過預阻斷試驗，獲知球囊生理鹽水注入量；④緩慢進行球囊阻斷和放開,避免血流動力學變化劇烈。若手術時間長，應阻斷腹動脈60 min后間隔15 min再次阻斷；⑤術中檢測血氣分析，判斷患者有無代謝性酸中毒；⑥觀察患者尿量，若每小時尿量<30 ml，應懷疑腎動脈血流阻斷，可通過透視或彩超觀察球囊位置及腎動脈血流情況。

3.2.4 術中大出血的預防 ①做好術前訪視，參與病例討論，熟悉手術方案及可能出現的意外。②器械護士：準備術中用物和器械，保持電刀和電凝良好的止血功能；及時更換吸引器，保證吸引通暢，提供清晰的術野。③巡回護士：準備充足的膠體液及血源，做好加壓輸液、輸血的準備；術中準確記錄尿量、出血量、輸入液量，及時調整輸液、輸血的種類和量，保持患者生命體征平穩。

4 討論

骶骨位于腰椎與骨盆之間,手術常面臨腫瘤切除術后腰骶骨盆失穩和術中出血量大等并發癥發生風險[5]。由于手術切除難度大、術中出血多、術后并發癥發生率高，一定程度上增加了手術護理配合難度，因此給予患者綜合護理干預措施對減少手術風險和預防并發癥具有非常重要的作用。

與傳統的外科手術結扎髂內動脈或腹主動脈相比，介入操作無需另行切口，具有創傷小、患者術后恢復快等優勢[6]。采用球囊阻斷腹主動脈可控制腹主動脈血流，減少術中出血，給手術操作帶來便利[7]。且這種暫時性阻斷血流未出現引起盆腔臟器缺血壞死、血栓及下肢缺血性損傷等并發癥。國內有研究證實該技術在避免大出血、完整切除腫瘤和顯露術野及避免盆腔臟器損傷等方面有明顯優勢[8-9]。盧煒等[10]也認為腹主動脈球囊阻斷技術便于操作，可縮短介入手術時間、減少出血量、降低并發癥發生率。因此，我們在該巨大骶骨腫瘤術中采用腹主動脈球囊阻斷技術，減少了術中出血量，保證術野清楚，使手術順利進行和腫瘤完整切除。

骶骨腫瘤一般較大，有時需前后路聯合手術方可完整切除[11]。傳統手術方案需患者先取平臥位行開腹手術，再改為俯臥位切除骶部腫瘤。該患者未進行前路手術，但由于放置球囊阻斷腹主動脈，同樣進行了體位變換。考慮患者體位變換時易忙亂造成術中器械污染及術中俯臥位時增加了患者呼吸、下腔靜脈、顏面及眼部受壓風險，我們在變換體位時提前備好俯臥位物品，與手術醫生和麻醉醫生共同擺放體位，使患者下肢保持伸直位，以避免股動脈插管折壓、脫落。嚴密關注患者呼吸、下腔靜脈、雙眼、顏面及會陰部受壓情況。在術中定時檢查患者體位和局部皮膚情況，防止因體位不當導致并發癥發生。由于手術護理配合措施合理有效，術中未發生器械污染、動脈插管脫落移位及皮膚損傷等并發癥。由于骶骨腫瘤切除術時間長、手術大，易發生術中低體溫，特別是老年人和患兒[12]。該患者手術時間較長，我們預先維持手術室內溫度在22～24 ℃，減少患者暴露，并在術中為患者輸注加溫的液體，使用暖風升溫儀、加溫毯等保溫措施，術中和術后均為發生低體溫現象。

綜上所述，患者術中使用球囊導管暫時阻斷腹主動脈，有效控制了術中出血，克服了傳統骶骨腫瘤切除術中出血多的難題，使術野顯露清晰，能相對完整地切除腫瘤，縮短手術時間，增加了外科手術的安全性，避免了傳統手術誤傷骶神經的風險。同時術中護士注意體位管理，嚴密監測生命體征，正確輸液輸血，實施有效保暖和升溫措施，熟練掌握手術步驟，與手術醫生、麻醉醫生密切配合，保障患者安全度過圍術期，避免了并發癥的發生。