新冠肺炎防治的中西醫結合新思維探討

胡正旗

(川北醫學院，四川 南充 637000)

2019年底爆發的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情，再次將“中西醫結合該怎么走”這一論題切實地擺到了醫學從業人員面前。中國抗擊疫情取得初步成果，中醫和西醫在此過程中都發揮了各自的重要作用，但二者分別使用的理論和方法卻差異極大。對此，筆者擬從中醫西醫的理論淵源、臨床方法等方面，論證分析二者相互聯系、組合的可能性及現實狀況，并對本次疫情中的中西醫結合救治“組合拳”新思維作一些探討。

1 對中西醫治疫理論的重新審視

1.1 中醫的溫病學與西醫的傳染病學 中醫為防治傳染病而誕生的學科是疫病學，或稱溫病學。稱“溫病”，是因為這類病都有發熱的癥狀。外感熱病這一大類，除去狹義傷寒，余下的都屬于溫病。“溫”與“瘟”，古代同義。清代吳鞠通在《溫病條辨》中將溫病分為九種：風溫、溫熱、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧，其中溫熱、溫疫、溫毒、濕溫、溫瘧等都具有傳染性，文字上仍用“溫”而不用“瘟”。后來“溫”與“瘟”才漸漸有了分別，“瘟”成為溫病的一種，專指疫病。新冠病毒感染的肺炎(COVID-19)，大多具有發熱癥狀，且具有傳染性，不但應歸屬于中醫學中的溫病，而且可以進一步界定為溫病中的“疫”。

西醫的傳染病學，與顯微鏡的發明密切相關，是在通過顯微鏡發現細菌、病毒的存在的基礎上發展起來的。西醫在對霍亂、鼠疫、天花、瘧疾、猩紅熱、百日咳、乙型腦炎、流行性出血熱、病毒性肝炎等傳染病的研究中，都找出了相應的病菌或病毒。因此西醫所稱的傳染病都有明確的病原，并有傳染性、流行性和病后的免疫性等特點。新冠病毒感染的肺炎，也符合西醫傳染病的特征。

將中醫的溫病與西醫的傳染病進行比較，雖然溫病不一定都是傳染病，傳染病也不一定就是溫病，但是二者有很大一部分交集，處于這個交集內的既是外感熱病，又屬于強傳染性疾病。照此分析，實際上很多突然爆發的疫病都處于這個交集之內，1910年東北爆發的鼠疫、1956年河北流行的乙型腦炎、2003年的非典型肺炎(SARS)以及國際上的甲型流感(H1N1，H3N2、H7N9)、中東呼吸綜合癥(MERS)、埃博拉出血熱等皆屬此列，新冠病毒肺炎(COVID-19)也不例外。

中醫的溫病學和西醫的傳染病學，都是經過較長時間發展、具有豐富理論和實踐基礎的成熟學科，都可以用于新冠肺炎的防治，但在這一問題上比較受誤解的是前者。其實在宋元以后，中醫逐漸在疫病診療上取得了較大的進步，歷代文獻中就有李杲(東垣)、吳有性(又可)、葉桂(天士)、薛雪(生白)、楊璿(栗山)、余霖(師愚)、吳瑭(鞠通)、王士雄(孟英)等治疫圣手救人無數的記載。然而西醫傳入中國后，因為種種原因，中醫常常被排除在傳染病防治事件之外，這使得中醫藥防治傳染病的理論與方法在相當長一段時間內沒有得到很好的發展。2003年的非典型肺炎疫情中，鄧鐵濤先生領銜的廣州中醫藥大學附屬醫院團隊，以中醫為主治療非典型肺炎患者，治愈率高，用時短，且無后遺癥，再次讓國人看到了中醫藥防治瘟疫的有效性及優勢。2019年底新冠病毒肺炎疫情爆發，鐘南山院士于2020年1月28日對媒體說：“我們也在考慮中醫的作用，中醫一開始就要介入，別到最后不行了才看。”[1]隨后國家中醫藥管理局在全國各地共抽調4 400名中醫醫務人員奔赴湖北疫區，進駐和接管各大醫院。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第三版)》(下簡稱《方案(第×版)》)起就稱“本病屬于中醫‘疫’的范疇，病因為感受‘疫戾’之氣”，并同時提供中西兩種治療方案。這都是對中醫溫病學歷史成就的肯定。

1.2 兩種不同的病因學說 中醫的溫病學與西醫的傳染病學，在病因上有著截然不同的陳述。吳鞠通《溫病條辨》論述瘟疫的病因有三種：一，歲氣、年時(氣候與環境因素)；二，藏精，冬傷于寒(人體內在因素)；三，戾氣、時行之氣(致病物質)。鄧鐵濤先生認為這樣的病原說比之只重視病原體的現代醫學理論似乎略勝一籌，因為這個病原說不但承認明代吳又可所說的“戾氣”，但溫病又不是統由戾氣所致，氣運的變化也是溫病發生的原因之一，是“主氣客氣相加臨”的結果[2]。這次新冠病毒肺炎疫情，各地、各人的癥狀表現并不完全一樣，比如有的地方患者寒象嚴重，有的則沒有寒象；大部分患者入院前或住院期間有發熱癥狀，也有部分患者不發熱。甚至各地都報道發現存在“無癥狀感染者”；有的患者潛伏期超長，達到24 d以上；又有的患者經過治療，兩次核酸檢測都呈陰性，但癥狀卻沒有完全消失。各種情況，都說明了疫病的復雜性，單純用病毒來衡量疫病，是不夠全面的。甚至單純衡量為某一種“疫”也是不全面的，它可能是“寒疫”，也可能是“濕疫”“毒疫”(中醫學專家在這方面的析論不少，目前相對統一的意見是以“寒濕疫”居多)等，根據時間、地域與人的不同而有所差異。

但病毒的存在與否，確實應當是一個極其重要的指標。古代有那么多疫病的名稱，最大的原因可能還是在于感染、傳播的病毒種類不同。今天我們不得不關注病毒的存在，因為吳又可時代對戾氣的認識未有后續的發展，而西醫的病菌學說卻是突飛猛進。今天西醫的檢測手段，確實不是吳又可那個時代所能想象的。只說今天我們已經懂得要通過戴口罩、勤洗手來防止疫病，就是對病毒深入研究的結果。而病毒怎樣產生、傳播以及怎樣影響人體，都是傳統中醫理論還未能涉及的。

1.3 辨病論治與辨證論治 西醫對于傳染病的防治，是比較單一的辨病論治方法。因西醫通過現代手段已經證實，不同的細菌、病毒導致不同的傳染病，SARS、H1N1、H3N2、H7N9、MERS等都是由不同的病毒導致的，此次COVID-19也是一種不同的新型冠狀病毒感染造成的。西醫的解決方法就是分離出這種病毒，并研究出克制這種病毒的藥物或疫苗。但是人類難以對未知的病毒作充分準備，所以每出現一種新的病毒，找到相應的抗病毒方法就需要時間，此時除了一些廣譜的抗菌藥、抗生素能起到基本的抑制作用外，往往會出現無計可施的困境。新冠病毒肺炎疫情爆發以來，雖然一度傳出尋找到了瑞德西韋等多種特效藥，但因為臨床試驗需要時間，國家也只能宣布“新冠肺炎目前還沒有有效藥物”。

中醫歷來存在辨病與辨證兩套診療模式，在疫病的分析治療上尤其重視兩套診療模式的綜合運用。在辨證上，張仲景依據六經辨證，葉天士創立衛氣營血辨證，吳鞠通進一步又強調三焦辨證，主張三焦辨證與衛氣營血辨證、臟腑經絡辨證相結合的方法。《方案(第六版)》以患者是否發熱、惡寒、咳嗽。乏力、咽痛、煩渴、吐血等癥狀，將其辨別為寒濕郁肺證、濕熱蘊肺證、濕毒郁肺證、寒濕阻肺證、疫毒閉肺證、氣營兩燔證、內閉外脫證等，就主要是辨證的結果。大體說來，中醫以辨證論治為其基本原則和主要手段，而不是辨病。在疫病治療時，辨不了病而能辨證，就可以“先吃上藥再說”，這對疫病的預防和急癥治療尤其重要，在本次治疫中發揮了至關重要的作用。

此外，中醫還有辨五運六氣、辨體質等論治方法，可以因時、因地、因人地實施個性化療法，其優點是診療過程更加精細化，但操作起來不免繁瑣。中醫的診療通常是根據“揣外司內”觀察和推論的，對證候的判斷一般定性而不定量，這一點上又相對比較粗略。西醫的辨病論治對應的是整體化療法，其優點是操作簡便，缺點是診療過程比較粗略，但可以更多地借助現代醫學影像、檢驗手段，如胸部CT是否可見磨玻璃影和雙肺斑片狀影，血檢報告淋巴細胞、血小板、白細胞是否減少等，使殺滅病毒的狀況時刻處于精確監控之中。

1.4 西藥和中藥的治病方式與后遺癥 西藥的使用，主要的目的是殺病毒、殺細菌，其次是補充電解質、維持酸堿平衡等。在應對疫病時，如果能夠達到精準殺滅病毒的目的，西藥當然是優于中藥的。但很多時候西藥并不能精準殺滅病毒，反而傷及人體正常功能。此外，為了殺滅病毒，西藥需要提煉得比較純，但比較純的藥物往往會使人體產生耐藥性，也會產生毒副作用。2003年SARS之后，就有報道顯示，在治療過程中因為使用大劑量激素，導致部分患者后來產生了股骨頭壞死等后遺癥。《方案》也強調“不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止”“避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物”“對氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者，短期使用糖皮質激素，靜脈注射血必凈”。

中藥的使用，注重的是祛邪、調節人體平衡和扶植正氣。如汗法是從汗液里把邪氣帶出體外，下法是從大小便的途徑祛除病邪，清法、溫法調節人體寒熱燥濕平衡，補法培植元氣。抗疫所用的中藥，主要為復方湯劑和中成藥兩類，都是一些醫學史上經過反復驗證的經方和丸藥，如麻杏石甘湯、白虎湯、達原飲、銀翹散、清瘟敗毒飲、宣白承氣湯、黃連解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹等。還有經方的合方“清肺排毒湯”“透解祛瘟顆粒”等，經臨床應用療效確切予以推廣。因為中藥方劑大多采用一人一方、隨證加減的個性化方式進行，所以鮮有耐藥性方面的報道。而且大多數中藥的毒副作用小，也較少出現后遺癥，這些都應當是中藥優于西藥的特點。但中藥的缺點也是很明顯的，它配方復雜，熬制起來需要時間，又因為它大多采用天然的動植物和礦物，雜質多，純度不高，所以有些中藥的藥力常常不如西藥那樣立竿見影。本次治疫也用到了不少中藥注射液，如血必凈注射劑、參附注射液、生脈注射液等，這類藥雖然在使用時按中醫醫理使用，給藥時卻按西醫方法操作，藥力比口服湯劑峻猛，《方案(第六版)》強調要“遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調整的原則”。此外，西醫的呼吸支持、循環支持、康復者血漿治療等治療方法，是傳統中醫所沒有的；中醫的針刺、艾灸、穴位敷貼、耳穴按壓、八段錦、太極拳等治療手段，也是西醫所沒有的。

2 中西醫結合治疫實踐上的特點與突破

2.1 預防 西醫切斷傳染，中醫培植正氣 在病毒防控上，西醫采用各種方法切斷傳染途徑，普通人群通過戴口罩、勤洗手、經常消毒、不聚集活動等方法防止感染，發現疑似病例立即隔離，確診患者在定點醫院治療。中醫則注重通過鍛煉身體或藥物來培植自身的正氣，“正氣存內，邪不可干”，因而把病毒擋在身體之外。推薦的預防方劑，用得比較多的如玉屏風散，“武漢抗疫方”，還有各種涼茶之類。此外，有的地方還通過佩戴香囊的方法來辟穢化濁，提高抗病能力。

新冠病毒雖然是一種新發現的病毒，但在西醫的科研條件下已經能夠很快弄清它的主要生存條件和傳播途徑。《方案(第一版)》就指出新冠病毒可以感染人和許多動物物種，“對熱敏感，560C 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒”；《方案(第四版)》指出“經呼吸道飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播”，“人群普遍易感”；《方案(第六版)》又指出病毒“經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑”，“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”。這些運用于切斷傳染源的認知前提，都來自西醫的研究成果。本次疫情，在國家機構的高效運作下，切斷傳染的預防方法，起到了關鍵性的作用。

但中醫的預防方藥也具有巨大的功用。服用過預防方的人群，被感染的幾率減小。而且本次疫情之初，被感染者突然大量出現在醫院，西醫方法來不及檢測、收治，各類人群混雜在一起，此時采用“通用方”尤其重要。如仝小林院士的“武漢抗疫方”，可以運用于新冠肺炎輕癥、普通型、疑似病人和隔離的發熱病人，都有一定的療效，在預防和感染者的早期治療方面發揮了積極的作用。

2.2治療 西醫重在后期，中醫重在早期

2.2.1 中西醫充分利用自身優勢 在確診患者的治療上，本次抗疫出現的最大特點，是中醫在早、中期患者的治療上取得明顯的療效，因此形成了中醫主治輕型、普通型病人，而西醫主治重型、危重型患者的局面。這實際上是中西醫充分利用自身優勢的結果。

新冠肺炎疫情出現之初，主要采用西藥抗菌、抗病毒治療，第一、二版《方案》中都沒有中醫治療方法。對于這種新型病毒，人們發現以前的抗菌、抗病毒藥物都不是特效藥，而新的藥物研制又需要時間，這樣中醫藥才逐漸參與了進來。初步臨床治療結果顯示，中醫藥在治疫中有三方面效果明顯：一是改善發熱、咳嗽、乏力、腹瀉癥狀明顯；二是輕度、中度病人容易痊愈；三是重度、危重病人可以穩定血氧飽和度、改善呼吸困難，有輔助治療作用。因此《方案(第三版)》加入了比較簡單的中醫治療。此后中醫藥參與治療確診患者，逐步達到了90%以上的覆蓋率。完全由中醫團隊接管的江夏方艙醫院，主要收治輕型、普通型的確診病人，中醫藥達到了全覆蓋，以中醫治療為主。但大多數醫院還是以西醫為主，采取中西醫結合治療的方式。對于重癥、危重癥，也主要以西醫為主，西醫的呼吸支持、循環支持等生命支持手段大多是必不可少的，有了這些手段才挽救了病人的生命。從治療結果來看，中醫藥對輕型、普通型治愈率高，病人退熱時間、痊愈時間明顯縮短，輕癥轉重癥、重癥轉危重癥比率明顯降低。江夏方艙醫院共收治輕癥和普通型患者564人，治愈出院392人，部分病人轉出，無病人轉成重癥患者，醫護人員也是零感染。

用于治疫的中藥，都是一些常見的麻黃、石膏、白術、柴胡、半夏之類，通過清宣透解，把病毒驅逐出體外，使人體恢復正常，這是中醫溫病學的優勢。中醫的透邪出表之法，尤其適用于早期患者，療效迅速且不留后患。中醫并不是不能治重癥，治愈出院病人中也有不少重癥患者，但是中醫治療重型、危重型患者效果稍差。溫病學家劉景源就認為，溫病失治或誤治，形成內閉外脫，須急用參附湯送服“三寶”(牛黃安宮丸、紫雪丹、至寶丹)豁痰開竅、固脫救逆，但涼開與補收斂其實是互相矛盾的，“開，就恐促其脫，補斂，又恐助其閉，所以病危難治”[3]。而且重型、危重型患者大多體質較差，或有某些基礎性疾病，容易引起并發癥，病情復雜多變。這時如果西醫方法能給予患者生命支持，使患者的呼吸、循環系統先得以維持，而有充足的時間去祛除病邪或殺死病毒，就顯得極其重要。此次治疫，中醫發揮了善于在疾病早期清熱解毒、透邪出表的優勢，西醫的生命支持手段也得到了合理應用，中西醫各自的優勢都得以充分發揮。

2.2.2 中西醫結合治療實現有效協同 中醫和西醫在使用自己的優勢療法時，不但協同作戰，而且充分考慮對方所用方法對自己的影響，提高自身方法的有效性。特別是在武漢疫情后期，中醫藥更多地參與重癥、危重癥患者的救治時，更體現出這種有效協同的思路。國家組建了中西醫聯合會診組，對武漢的重癥病人進行一對一會診，建立一對一的包括中醫藥的診治方案。經過幾輪會診，治療效果明顯，患者死亡人數逐步下降。《方案(第七版)》對危重證患者救治方面進行了修訂和完善，增加了中醫藥支持呼吸機治療的方案，還對中成藥和中藥注射劑的使用作出了更合理的規定。武漢的危重患者很多都使用了呼吸機，如何發揮中醫藥的優勢，減少呼吸機對人體產生的不良反應，讓呼吸機能達到最好的狀態，這是張伯禮、劉清泉和其他專家組成員一直在研究解決的問題。此外，中成藥臨床使用說明書中的規定使用方法和劑量在實際救治的過程中不一定適用所有的患者，需要醫生根據患者身體情況和病情進行判斷。診療方案也更加注重中藥注射劑在危重癥患者救治中的使用。也就是說，只有充分考慮到西醫的輸液、抗生素、呼吸機以及中醫的湯劑、中成藥、中藥注射劑等治療手段，相互之間有什么影響，怎樣合理地協調使用，才能取得良好的治療效果。

按照溫病學的理論，溫熱邪氣侵犯人體，到中后期就會出現傷陰，陰液大傷相當于西醫所說的脫水。這種癥狀，古代醫家通過生脈飲等湯劑來滋陰，現代卻一律采用輸液的方法來解決。液體進入人體，需要陽氣氣化把液體變成陰液，既有中醫理論中的疾病傳變規律就發生了很大的改變，不得不重新考慮。按照劉清泉院長的說法，輸液可以當做中醫的補陰療法，抗生素可以當做特效的清熱解毒劑，但輸液和抗生素都是傷陽氣的，是需要注意的。至于呼吸機，一般來說是溫陽、救逆的，有時比獨參湯、參附湯更有效，對于痰熱腑實的病人來說很有用，但如果是邪熱內閉的病人，上呼吸機病情反而會加重[4]。這些都需要從病機、病證出發，思考各種因素對自身療法的影響，客觀分析，采取更個性化的療法。

2.3 恢復 西醫檢測病毒，中醫確保人體 在此次疫情中，西醫的病愈標準是兩次核酸檢測轉陰，即可達到出院標準，確保的是患者身上的病毒已被消除，不再傳染其他人。中醫則是在《方案》中設立專門的恢復期，分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證進行論治，又發布《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫康復指導建議(試行)》，武漢還設立了專門的新冠病毒肺炎患者康復門診，指導患者出院回家繼續服藥和進行康復鍛煉。在治療手段方面，除了湯藥，還有很多非藥物療法，像針、灸、火罐、刮痧、藥浴、食療，還有五禽戲、八段錦等體育療法以及心理療法。采取這些治療方法的目的，是要完全消除癥狀，根本上確保人體已經恢復為正氣充盈的狀態。

事實上，確實有的患者雖然出院了，但是還有咳嗽、喘憋、心悸、乏力等癥狀，有的肺部感染滲出吸收不完全，有的免疫力功能紊亂，很有必要繼續進行治療，由此可知，西醫的治療結果還是不令人滿意的，而且不斷有新聞報道，一些病例治愈出院后，過一段時間核酸檢測又再次變為陽性，這種情況還是令人擔憂。比較而言，中醫的方法更為徹底，可以彌補西醫方法的不足。

3 中西醫結合治疫新思維的推闡與發揚

從本次疫情的防控、救治上來看，至少應當總結兩條：一是中西醫在總體上不應該論優劣，但在具體病癥、病案的治法治則上卻不得不論優劣。就像本次疫情中，如果不比較西醫抗病毒藥物和中醫清肺排毒湯的優劣，最優的治療方案就無從選擇。二是中西醫在理論體系上雖不能完全結合，但在具體臨床實踐中卻不得不結合，因為它們面對的都是同一對象，即人體和疾病。就像西醫的輸液和中醫的湯劑療法，理論方法和實物形式都大相徑庭，但卻是都施加于患者身上，彼此不可能毫不相干。事實上，中西醫在理論體系上也并非完全沒有聯系。

中西醫結合的前提，是深入研究中西醫的優勢和相互的結合點。比如中醫認為，疫病產生于“客氣加臨于主氣”，這比單純的病毒學說更加全面，那我們就應當研究，怎樣取比較全面的理論體系來代替比較狹窄的理論描述。但病毒學說的發展已經相當深入，也不應當全部舍棄。這個病毒學說，應當被中醫吸收過來，成為“客氣”理論的一部分。不管是宏觀的看法還是微觀的觀察，都是用于解釋客觀世界的，況且宏觀的研究也必須以微觀研究為基礎。二者的結合首先是各取其長，然后是找到各自在理論體系中所處的位置。通過這樣的整合，就可以期待一種更全面而深入的理論，并能有效地指導實踐。又比如中藥和西藥，或者說中醫的治療方法和西醫的治療方法，看起來差別極大而彼此不相聯系，但既然它們都作用于人體，都用于應對某一種疾病，就不可能不考慮相互之間的影響。中藥或中醫的治療方法，必須是在中醫理論指導下所用的藥物和方法，如果沒有中醫理論的指導就不是中藥、中醫療法。假如我們用中醫的理論體系來思考和驗證西藥、西醫療法，確定西藥、西醫療法在中醫理論體系中的位置，也就遲早會有所突破。對于西藥、西醫療法來說，同樣如此。這樣一來，中醫的療法和西醫的療法其實并非那么不可逾越，就像我們無法分清青蒿素或者血必凈注射劑究竟是中藥還是西藥一樣。

特別需要強調的一點是，前文所稱西醫或者中醫，不過沿用大眾的說法，其實都是一種不規范的術語。西醫至十六世紀傳入中國，今天的西醫與當時的西醫已經完全不同，實際上是以西方的醫學理念發展起來的現代醫學。而一般語境中的中醫，實際上是指中國的傳統醫學。而傳統醫學發展至今天的現代中醫，已經有極大的改變。只要治病救人的目的還沒有變，中西醫就是一家，沒必要界線分明。在理論上，現代醫學發展起來的循證醫學、整體醫學，遲早會將中西醫的理論統一起來，如同歷史上的每一次大的災難，都促使我們更加深入地思考問題，這次疫情已經讓我們看到了這樣一些端倪。