常規開顱對比鉆孔引流及顯微鏡輔助小骨窗開顱對基底節區高血壓腦出血患者的臨床研究

張建海 單毅華 李仁滿

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）屬神經外科常見病，指高血壓狀態下腦內血管破裂引起的自發性腦血管疾病，其發病危急，致殘、致死率高[1]。一般50%～70%的HICH患者出血部位在基底節區，臨床表現為頭、眼轉至一側呈凝視狀及偏盲、偏身、偏癱的“三偏”狀態等[2]。近年來手術治療成為治療基底節區HICH的重要手段，早期術式包括常規開顱術，其手術時間長、創傷大且并發癥多。隨著微創技術、神經外科顯微技術的發展，顯微鏡輔助小窗開顱術、鉆孔引流術等新手段得以逐漸開展[3]。本研究回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫院擇期行手術治療的基底節區HICH患者的臨床資料，對比分析基底節區HICH患者分別行常規開顱術、顯微鏡輔助小骨窗開顱術及鉆孔引流術治療的臨床效果，以期指導基底節區HICH患者手術方案的制定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3月-2020年3月于筆者所在醫院擇期行手術治療的基底節區HICH患者的臨床資料，納入標準：（1）符合文獻[4]《各類腦血管疾病診斷要點》（中華醫學會第二次全國腦血管病學術會議，1986）中制定的基底節區HICH診斷標準，經臨床表現和影像學檢查[包括計算機體層攝影（CT）、核磁共振成像（MRI）]等確診；（2）有高血壓病史；（3）出血量≥30 ml，采用多田計算公式，血腫體積（ml）=長徑（cm）×寬徑（cm）×厚度（cm）×π/6；（4）6分≤格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）凝血障礙或服用抗凝藥物；（2）合并呼吸系統、血液或免疫系統、肝腎系統等原發性疾病；（3）有其他腦科器質性疾病病史；（4）患有精神疾患或認知功能障礙；（5）手術禁忌；（6）臨床資料不全。根據治療方法的不同將其分為常規開顱組（32例）、小骨窗開顱組（32例）、鉆孔引流組（32例）。常規開顱組男19例，女13例；年齡（62.5±7.6）歲；出血量（57.3±8.4）ml；GCS評分（8.4±1.7）分。小骨窗開顱組男18例，女14例；年齡（62.9±7.4）歲；出血量（56.7±8.0）ml；GCS評分（8.1±1.9）分。鉆孔引流組男21例，女11例；年齡（61.3±8.1）歲；出血量（59.1±9.0）ml；GCS評分（8.7±1.5）分。三組基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

三組患者均在圍手術期予以相同的常規處理，包括控制血壓、降低顱壓、抗感染等對癥處理。

常規開顱組：行常規開顱術治療，具體如下：患者均接受氣管插管并行全麻，額顳取10～15 cm長“∩”形皮膚切口，逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌，止血后牽開皮瓣。銑刀切開7～10 cm骨窗，取“∩”形或“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊。據CT顯示的血腫位置及大小，行腦穿針穿刺以精準定位。優先從腦溝進入切開腦實質，清除未凝固血液，于壓力稍下降時用吸引器對血凝塊進行清除，對活動出血點用電凝法止血，確認無新出血點后，留置引流管并外接閉式引流裝置后關顱。

小骨窗開顱組：行顯微鏡輔助小骨窗開顱術治療，具體如下：患者均接受氣管插管并行全麻，取去枕仰臥位，墊高出血側肩下部，頭偏向對側方向并固定頭圈。將外側裂體表的投影劃出，據CT影像，選血腫最大層面為靶點設計切口，注意避開重要功能區及重要血管。取約5 cm長直線型或弧形切口，逐層放射狀切開皮膚、皮下組織及顳肌，將顳肌及骨膜分離，止血后牽開。選取鉆孔并擴孔至3～4 cm直徑骨窗，止血并將硬腦膜電凝后，取“+”形切口剪開硬腦膜并縫吊，安裝顯微鏡并調整位置，鏡下將分裂側分離，注意避免擾動靜脈血管，至島葉途中可見血腫并予以清除，對活動出血點用電凝法止血，確認無新出血點后，縫合硬膜并關顱。

鉆孔引流組：行顱骨鉆孔引流術治療，具體如下：據CT影像，選血腫最大層面為靶點，結合頭皮劃線及解剖學標記，三維定位確定穿刺點，注意避開重要功能區及重要血管。行局麻，采用直徑5 mm顱骨鉆鉆孔，以鉆透顱骨后，鉆頭可恰好鉆透患者硬腦膜為宜確定鉆頭外露長度，為2～2.5 cm。以鉆頭刺破至顱骨，注意避免移動鉆頭造成頭皮刺孔和顱骨鉆孔的錯位。采用14號硅膠引流管針，據術前結合CT估算的血腫至頭皮距離緩慢進針，將針芯拔出見有含血凝塊的暗紅色血液流出，說明導管針已刺入血腫塊，分次慢速回抽血液，一次抽取總量的1/3為宜，留置引流管并外接閉式引流裝置后關顱。術后24 h行CT檢查，若見殘余血腫，將3萬U尿激酶溶解于5 ml生理鹽水中，通過引流管注入，關閉2 h后開放引流，2次/d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術相關指標：包括手術時間、術中出血量、術后再出血率、血腫清除率及住院時間。（2）近期療效：根據格拉斯哥預后評分（GOS）對患者術后1個月時的治療效果進行評價，GOS分值為1～5分，其中1分：死亡；2分：差；3分：中；4分：良；5分：優；優良率=（優+良）/總例數×100%。（3）遠期療效：采用日常生活量表（ADL）評分對存活患者術后6個月時的生活能力進行評估。Ⅰ級：日常生活完全恢復；Ⅱ級：日常生活部分恢復，或具備獨立生活能力；Ⅲ級：拄拐可走，日常生活需人幫助；Ⅳ級：臥床但意識清醒；Ⅴ級：處植物生存狀態；其中Ⅰ～Ⅲ級判定為預后良好。（4）術后并發癥：包括肺部感染、尿路感染、消化道出血、癲癇等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩對比選用q檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術相關指標比較

三組術后再出血率和血腫清除率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。小骨窗開顱組和鉆孔引流組手術時間、住院時間均明顯短于常規開顱組（P＜0.01），術中出血量均明顯少于常規開顱組（P＜0.01）；且鉆孔引流組手術時間、住院時間、術中出血量均明顯優于小骨窗開顱組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 三組手術相關指標比較

2.2 三組近期療效比較

術后1個月，鉆孔引流組優良率顯著高于小骨窗開顱組和常規開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規開顱組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組近期療效比較

2.3 三組遠期療效比較

術后6個月時，鉆孔引流組預后良好率顯著高于小骨窗開顱組和常規開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規開顱組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組遠期療效比較

2.4 三組術后并發癥比較

鉆孔引流組術后并發癥發生率顯著低于小骨窗開顱組和常規開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。但小骨窗開顱組與常規開顱組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 三組術后并發癥比較

3 討論

現代醫學認為HICH的病理生理過程為長期高血壓引發小動脈變性并可導致小動脈瘤的形成，使血管壁脆性增加，因勞累、激動等因素使血壓快速上升時，病變血管壁或小動脈瘤破裂，血液流入腦組織生成血腫，還能通過小動脈痙攣引發腦血管缺血、壞死和腦疝等[5-7]。易殿強[8]的研究報道顯示，出血量≥30 ml時宜行手術治療。手術治療通過清除血腫減輕其對腦組織的壓迫，從而起到降低顱內壓、抑制出血繼發性損傷的作用。常規開顱術在臨床上已得到廣泛應用，具有減壓充分、止血可靠等優點，尤其適用于血腫體積大者，但存在創傷大、并發癥較多等弊端。顯微鏡輔助小骨窗開顱術自外側裂進入，于顯微鏡下觀察操作，創傷較小，可彌補常規開顱術的不足[9]。鉆孔引流術為近年來新興的微創術式，僅需局麻，通過最優最短途徑進入血腫腔，采用引流設備充分排出液態血腫，具有微創、出血少、手術時間短等優勢，易于被患者及家屬所接受[10]。

本研究結果顯示，三組術后再出血率及血腫清除率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），分析原因可能為：（1）常規開顱術可一次性清除血腫，顯著降低顱壓，從而可有效減少再出血的發生，小骨窗開顱術與鉆孔引流術切口小，能明顯減輕對腦組織的損傷，明顯降低再出血風險，因此三種術式術后再出血率均可得到有效控制；（2）常規開顱術視野開闊，血腫可充分暴露以便徹底清除，而顯微鏡輔助小骨窗開顱術及鉆孔引流術均可借助影像手段觀察血腫狀態，因而三種術式血腫清除效果均較佳[11]。本研究結果顯示，鉆孔引流組手術時間、術中出血量及住院時間均顯著優于小骨窗開顱組和常規開顱組，且小骨窗開顱組優于常規開顱組。分析原因可能為：（1）與操作復雜、創傷大的常規開顱術相比，小骨窗開顱術切口小、操作簡單，無須行顱骨修補，故手術及住院時間較短、出血量較少[12]；但鉆孔引流術屬微創手術，無須開顱，創傷極微，操作簡便，因此具有比小骨窗開顱術更短的手術及住院時間，且出血量亦更少[13]。（2）顯微鏡輔助小骨窗開顱術可通過顯微鏡多角度放大觀察，而鉆孔引流術可結合CT影像觀察，視野清晰，明顯縮短了手術時間等有關。

本研究結果顯示，鉆孔引流組優良率和預后良好率均顯著高于小骨窗開顱組和常規開顱組（P＜0.05）；提示基底節區HICH采取鉆孔引流術治療更有利于保護患者神經功能，提高生活質量，預后更佳，與文獻[14-15]報道相似。究其原因可能為：（1）本研究基底節區HICH患者平均年齡較大，麻醉耐受性低，因此與另兩組全麻方式手術相比，采用僅需局麻的鉆孔引流術治療的患者麻醉損傷較小，從而對患者術后恢復更有幫助；（2）常規開顱術腦組織暴露范圍大，且難以避免對腦組織的牽拉，進而可造成腦組織缺血或被割傷等，神經功能受損風險高；（3）鉆孔開顱創傷最小，為此神經功能缺損風險也最低。此外本研究結果還顯示，鉆孔引流組術后并發癥率為9.4%，顯著低于小骨窗開顱組的31.3%和常規開顱組的40.6%（P＜0.05）；說明采取鉆孔引流術治療基底節區HICH更有助于減少手術并發癥，安全性更高。分析原因可能為：（1）常規開顱術及顯微鏡輔助小骨窗開顱術均需行氣管插管，損傷呼吸道黏膜造成其防御能力下降，比鉆孔引流術增大了肺部感染率；（2）老年患者多伴隨其他疾病，手術耐受性較低，手術創傷大可導致患者術后反應差，不可逆損傷及水腫反應重，增加癲癇等并發癥的發生。

綜上所述，與常規開顱術、小骨窗開顱術相比，基底節區HICH患者應用鉆孔引流術治療的創傷更小，近、遠期療效更佳，安全可靠。