動靜脈內瘺活動器康復鍛煉對內瘺血管質量及成熟度的影響

周詠香 駱雯雅 彭松偉

血液透析為治療尿毒癥患者的主要手段，而良好的血管通路為保證該治療順利進行關鍵。動靜脈內瘺（AVF）是長期血液透析通路的首選，雖然AVF手術已十分成熟，但有數據統計仍有20%～50%的AVF出現功能喪失、不成熟甚至閉塞，無法應用于臨床[1]。故在AVF術后有效的護理極為重要。以往常采用手握彈力圈、橡皮球等鍛煉方法，但其對內瘺血管的成熟無有效幫助，導致AVF長時間無法使用，可能耽誤患者治療和康復[2]。為選擇更合理的鍛煉方法，本研究采用自制的AVF術后活動器進行康復鍛煉，并且該活動器具有調節手握壓力、記錄鍛煉頻率時間等特點，從而探討該活動器的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年3月于本科建立動靜脈內瘺（AVF）的患者58例，（1）納入標準：①明確診斷為尿毒癥，并建立動靜脈內瘺性血液凈化治療；②年齡＞18歲；③各臨床資料完整；④愿意參與本研究。（2）排除標準：①術側橈動脈、頭靜脈存在狹窄、閉塞，或存在血栓；②合并嚴重凝血功能紊亂、血小板顯著降低；③長時間使用抗凝、抗栓藥物；④術后隨訪脫落。采用隨機數字法分為兩組。對照組28例中，男15例，女13例；年齡34～78歲，平均（63.22±7.41）歲；病程3～15年，平均（10.22±1.01）年。觀察組30例中，男17例，女13例；年齡45～80歲，平均（62.72±7.47）歲；病程1～17年，平均（10.31±1.11）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

在建立AVF前，兩組患者均接受健康宣教及心理指導。完善AVF術前準備，充分評估建立AVF側血管條件，并于床頭放置醒目標志，禁止在AVF術側進行袖帶法血壓測定及輸血、輸液、抽血等。AVF術后適當抬高術側上肢，并進行保暖，防止負重受壓，以促進血液循環。AVF術后需動態觀察切口滲血、腫脹、疼痛、末梢循環等，并動態評估AVF的血管通暢度。出院后告知注意事項，提高患者自我護理意識，并每周進行微信、電話等隨訪，詳細了解患者內瘺情況。對照組采用常規鍛煉，建立AVF后1周開始鍛煉，示范如何手握握力圈、握力球，注意動作輕柔，握力強度從輕到重，循序漸進，每次持續10 min左右，3次/d。觀察組采用本科自制可調節、可量化的AVF活動器（圖1）進行鍛煉，術后第1周應用活動器行術側上肢康復鍛煉，調節手握力至10 kPa，持續握持5 s后松開，重復該動作，每次持續10 min，3次/d；術后第2周增加手握力至20 kPa，每次持續10～15 min，3～4次/d；術后第3周，增加手握力至30 kPa，每次持續15 min，4～5次/d；術后第4周，增加手握力至 30～35 kPa，每次持續 15～20 min，5次 /d。兩組均進行4周康復鍛煉。

圖1 自制AVF活動器結構圖

1.3 觀察指標及評價標準

（1）內瘺血管質量指標：采用動脈彩色多普勒超聲檢測儀檢測內瘺血管血液流速、管腔直徑、內膜厚度、血管阻力指數、距皮下距離。（2）內瘺血管成熟度指標：采用超聲多普勒超聲評估內瘺血管成熟度，通過檢測血管管腔直徑、血流量等數據計算血管成熟度評分，總分10分，評分越高血管越成熟；記錄內瘺血管成熟時間及開始使用時間。（3）AVF術后并發癥情況：包括切口感染、切口滲血、術側肢體腫脹、血栓形成等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組內瘺血管質量指標比較

觀察組內瘺血管血液流速、管腔直徑、內膜厚度均大于對照組，血管阻力指數及距皮下距離均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組內瘺血管質量指標比較（±s）

表1 兩組內瘺血管質量指標比較（±s）

組別 血液流速（L/min） 管腔直徑（mm） 內膜厚度（mm） 血管阻力指數 距皮下距離（mm）觀察組（n=30） 1.56±0.18 5.67±0.67 0.73±0.16 0.46±0.05 3.22±0.36對照組（n=28） 1.35±0.16 5.01±0.38 0.63±0.12 0.62±0.07 3.63±0.42 t值 4.68 4.57 2.68 10.07 4.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組內瘺血管成熟度指標比較

觀察組內瘺血管成熟時間、開始使用時間均早于對照組，血管成熟度評分高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組內瘺血管成熟度指標比較（±s）

表2 兩組內瘺血管成熟度指標比較（±s）

組別 成熟時間（d）開始使用時間（d）成熟度評分（分）觀察組（n=30） 22.56±3.08 28.32±4.21 9.68±0.66對照組（n=28） 27.35±3.16 34.51±4.57 8.63±0.52 t值 5.84 5.37 6.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組AVF術后并發癥情況比較

觀察組AVF術后并發癥發生率為3.33%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組AVF術后并發癥情況比較[例（%）]

3 討論

AVF作為腎臟替代治療常用的血管通路，內瘺血管的質量、成熟度極為關鍵，是確保血液透析成功實施的基礎[3]。國內學者指出，針對AVF圍術期進行有效康復鍛煉，可提高內瘺血管質量[4]。但臨床尚缺乏統一的康復鍛煉標準，且尚無大量的臨床數據加以驗證。術側上肢握拳、握橡皮球及橡皮圈為常用的康復方法，但鍛煉人群存在個體差異，而該方法無法調節手握壓力，缺乏量化評估，容易引起鍛煉不足或過度，甚至導致內瘺血管損傷[5-9]。選用可調節、可量化的AVF活動器進行鍛煉，可根據不同個體調節握力，并實時量化評估，從而獲得理想的效果。

可調節、可量化握力鍛煉能達到事半功倍的效果，在鍛煉過程中，使患者遵照執行，最終可取得良好效果。本研究選用本科自制的可調節、可量化AVF活動器，主要由握力球、壓力表、開關、頸部吊帶等重要部件組成。患者開始鍛煉前，根據需要可個體化調整壓力，患者通過握力球手動打氣，直至達到預設壓力并維持5 s左右，然后排空握力球內氣體，再進行下一組鍛煉。配備頸部吊帶則方便患者坐位鍛煉，可在平時生活、工作中鍛煉，方便患者實際操作。并且可根據患者鍛煉情況進行評估，循序漸進地增大壓力值，有效提高鍛煉效果。

AVF的建立后，其血管質量極其重要。而血管成熟過程復雜，手術操作、患者自身血管條件固然重要，但AVF術后的康復鍛煉也很關鍵。本研究結果顯示，觀察組內瘺血管血液流速、管腔直徑、內膜厚度均大于對照組，血管阻力指數、距皮下距離均小于對照組（P＜0.05）。觀察組內瘺血管成熟時間、開始使用時間均短于對照組，血管成熟度評分高于對照組（P＜0.01）。同時發現，其所得數據與文獻[10]制訂的AVF血管血液流速、管腔內徑、距皮下距離相比，結果更優，表明采用自制可調節、可量化活動器進行康復鍛煉，可提高內瘺血管質量，并促進血管成熟。分析原因，該AVF活動器可動態調整握力鍛煉的壓力，并且細化鍛煉的強度和頻率，依據個體化鍛煉計劃進行循序漸進的鍛煉，獲得明顯效果。另外，護理人員根據鍛煉數據給予患者個體化指導、干預，使得患者鍛煉的依從性更高[11-12]。如此細化、量化的鍛煉，使得術側手部握力明顯提高，從而促進內瘺血管成熟，改善并提高血管質量。

本研究結果還顯示，觀察組AVF術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05），表明采用可調節、可量化AVF活動器進行圍術期康復鍛煉，可明顯降低術后并發癥的發生風險。

綜上所述，采用動靜脈內瘺活動器康復鍛煉可促進AVF血管成熟、改善血管條件，并能降低AVF術后并發癥的發生風險。