論“有陽則生”在治療急性心肌梗死伴心力衰竭中的運用

柏力萄 陶 紅

(重慶醫科大學附屬第二醫院中西醫結合科 重慶 400010)

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction, AMI）是冠狀動脈急性、持續性的缺血缺氧導致心肌細胞壞死的病理變化[1]。AMI在世界范圍內有很高的發病率和死亡率，美國每年約有150萬人發生AMI，其發病常伴有心力衰竭，對患者生命造成極大威脅，極高的致死率、致殘率嚴重威脅人類健康[2]。目前治療下心力衰竭的病死率仍與常見實體惡性腫瘤相仿，還沒有出現突破性的前景，其治療處于平臺狀態。如何及時、有效地進行綜合搶救，提高患者生存率，尤其是中醫藥如何在危重癥的治療中發揮自己的優勢等，值得進一步探索。

中醫學古籍并無“急性心肌梗死”“心力衰竭”之名，可根據其癥狀歸屬于“真心痛”“卒心痛”“厥心痛”“胸痹心痛”等范疇，本病進展迅速、病情危重、病死率高。《靈樞·厥病》載之：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，病情危急，嚴重危及人類健康。中醫認為AMI多為本虛標實之證。宋代《太平圣惠方》言：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之”。《扁鵲心書》云：“心痛有九種之分……大概虛者為多，屬實者間亦有之”，本虛是發病基礎，標實是發病條件。如年老體衰、七情內傷、寒邪侵襲、過食肥甘或勞倦過度引起寒凝氣滯、血瘀痰濁，閉塞心脈，心脈不通，出現心胸疼痛，嚴重者心脈突然閉塞，氣血運行中斷，可見心胸猝然大痛，而發為真心痛。若心氣不足，運血無力，心脈痹阻，心血虧虛，氣血運行無力，可見心動悸，脈結代；若心腎陽虛，水濕泛濫，寒水凌心射肺，出現心悸、水腫、喘促，或亡陽厥脫、亡陰厥脫，或陰陽俱脫，最后導致陰陽離決。本病病位在心，其本在腎。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》以“陽微陰弦”的脈理，闡述了上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，胸陽痹阻，不通則痛的病機實質，并圍繞“通陽”這一中心原則為后世醫家辨治胸痹心痛奠定了基礎。而陽氣作為人體生命活動的原動力，存之則生，失之則死。《周易·彖辭》載“大哉乾元，萬物資始，乃統天”?！饵S帝內經》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明”“凡陰陽之要，陽密乃固”。張景岳在《類經圖翼》提出：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”?！毒霸廊珪吩唬骸霸栒摺駲C是也，性命系之”，指出陽氣對人體的重要性。清代扶陽學派開創者鄭欽安提出：“一點真陽……乃人立命之根，真種子也?！薄夺t理真傳》中載：“人身所持以立命者，其惟此陽氣乎，陽氣無傷百病自然不作，有陽則生，無陽則死”。而“有陽則生”在AMI伴心力衰竭的治療中至關重要。

一、陽氣暴脫 回陽救逆

AMI并發心力衰竭，重者可出現呼吸急促、喘息不得平臥，甚則張口抬肩，煩躁不安，汗出過多，四肢厥冷等癥狀，危及生命?！秱摗费源四撕钩鲞^多為亡陽，此時心陽衰憊，無力推動氣血在脈管中運行。心腎相濟，心陽不足必累及腎中元陽，命門之火無以續接。且腎中育有元陰元陽，水火同宅。腎陽無以為根系，則陰陽離決，并且危篤。治當以大辛、大熱之品回陽救逆，重燃生命之火。如李可老中醫的破格救心湯，方用大劑量附子，挽垂絕之陽，救暴脫之陰。附子作為回陽救逆第一品要藥，助心陽，溫脾陽，暖腎陽[3][4]?，F代藥理研究表明，破格救心湯可能通過減少心梗后神經生長因子分泌從而改善心梗后大鼠心臟功能，降低室性心律失常發生率，降低心梗后大鼠血清中NGF含量[5]。

二、元氣既虛 補陽行血

氣與血作為人體內兩大基本物質，在人體生命活動中占有重要的地位。《素問》載：“人之所有者，血與氣耳。”氣與血同樣有陰陽之分，氣屬陽，血屬陰?！毒霸廊珪费裕骸叭擞嘘庩?，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已?！睔庵餍醒堆C論》言：“運血者，即是氣?！毖涸诿}管中正常運行離不開氣的推動作用，氣的推動作用是血液運行的原動力。氣的充盛使得血液的正常運行得以保證?！夺t林改錯》曰“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！币虼?，氣行則血行，氣虛則血瘀。AMI并發心力衰竭的患者，常為本虛標實之證，心氣不足為其本虛，瘀血阻滯為其邪盛。治療時則用辛溫之法益氣以活血。清代王清任在《醫林改錯》中所載補陽還五湯是益氣活血代表方?，F代藥理學研究表明，補陽還五湯在心肌缺血再灌注損傷動物模型中可改善心肌能量代謝異常、清除氧自由基、抑制心肌酶活性，阻斷炎癥途徑[6]。臨床中還能降低心梗支架植入術后患者支架再狹窄的發生，提高患者生存質量[7]。

三、陰邪內盛 溫陽化飲

心陽氣虛是AMI并發心力衰竭的關鍵病機。人體水液正常代謝，依賴陽氣蒸騰布散。陽虛則蒸騰氣化失司，水液無以運行，蓄積體內則成痰濁水飲。心陽衰微，水邪內盛則見水腫，寒水凌心射肺，臨床表現為心悸、喘促等癥狀。而痰濁水飲等陰寒之邪內盛阻遏陽氣加重陽虛，形成惡性循環，最終成為本虛標實的復雜重癥?！蹲C治準繩》言“若心氣不足，腎水凌心……瀉其水，補其陽?！币虼?，當心陽不足，陰邪內盛之時，可以運用溫通陽氣的方法以達到利水化飲之效。現代藥理學表明，以溫陽利水之法可以產生利尿作用，減輕心臟前負荷，改善心功能[8]。

典型病案：唐某，男，84歲，因“胸痛伴心悸、氣促1周”于2020年7月13日入院。

入院前1周，患者無明顯誘因出現胸痛不適，胸痛呈持續性，位于心前區，程度較重，無明顯加重及緩解因素，伴胸悶，心悸、氣促，惡寒、發熱，訴自測最高體溫38.0℃，咳嗽、咯痰色白，量少，雙下肢水腫。納少，神志清醒，精神欠佳，睡眠欠佳，少尿，大便正常。T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 124/92mmHg。雙肺呼吸音呈粗糙，雙下肺可聞及濕啰音，心界叩診向左下擴大。心電圖：完全性右束支傳導阻滯，室性早搏，V1-V6 ST段壓低。肌鈣蛋白三聯：肌鈣蛋白2.15ng/ml，肌酸激酶同工酶93.96ng/ml，肌紅蛋白56.12ng/ml，BNP 5010.2pg/ml。心電圖提示急性心肌梗死，急診冠脈造影提示前降支近中段狹窄最重約90%-95%，回旋支狹窄最重約90-95%，右冠開口后閉塞。心臟彩超：左房、左室增大，室間隔、左室后壁增厚；二尖瓣、主動脈瓣重度返流、三尖瓣輕度返流；左室收縮、舒張功能減低；EF 39%，FS 19%。胸部+心臟CT平掃：1.雙肺氣腫、炎癥及少許纖維灶；2.雙肺下葉外壓性肺不張；3.雙側胸腔積液；4.縱膈淋巴結增多；5.心臟稍增大，冠狀動脈壁鈣化。西醫診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心臟擴大，左心功能衰竭，Killip分級II級，室性早搏；2.原發性高血壓2級，很高危組，高血壓性心臟??；3.雙肺肺炎。入院后立即予以新活素擴管利尿，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，磷酸肌酸鈉改善心肌能量代謝，螺內酯、呋塞米利尿、哌拉西林他唑巴坦抗感染，瑞舒伐他汀調脂穩斑，泮托拉唑鈉腸溶片護胃、吸入用異丙溴托銨、布地奈德霧化混懸液解痙平喘等對癥支持治療，患者喘累、氣促加重。查體：心率約168次/分，血壓110/68mmHg，氧飽和度92%（鼻導管吸氧），呼吸約25次/分，神志清楚，呼吸稍促,雙下肺聞及明顯濕啰音，心律不齊，腹軟，雙下肢不腫。血氣分析提示：PH 7.49，PCO2 32mmHg，PO2 49mmHg，HCO3- 24.4mmol/L，BE 1.1mmol/L，Lac 2.7mmol/L，SpO2 86.5，FiO2 0.41。內生肌酐清除率35.8ml/min↓，腎小球濾過率31.4ml/min↓，心電圖示：心房顫動伴快速心室率電軸右偏完全性右束支阻滯，ST-T改變長QTC間期。復查肌鈣蛋白T 3.420ug/L，BNP 19981pg/ml。轉入ICU后考慮診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級IV級；2.心源性休克；3.原發性高血壓2級，很高危組，高血壓性心臟病，左室壁增厚，左室增大，心功能III級；4.持續性心房顫動；5.I型呼吸衰竭；6.雙肺肺炎；7.高鉀血癥；8.急性腎功能不全；9.肝功能不全；10.低蛋白血癥；11.膽囊炎；12.下肢淺靜脈炎。予以無創呼吸機及經鼻高流量行呼吸支持，血液凈化、比阿培南抗感染，硝酸甘油擴管，左西孟旦、多巴酚丁胺強心，人血白蛋白糾正低蛋白血癥，低分子肝素抗凝，沙庫巴曲纈沙坦改善心室重構，單硝酸異山梨酯擴冠，倍他樂克片控制心室率等治療后，患者精神狀態差，進食量少，少量咯血，呈暗紅色痰，故請中西醫結合科會診。

2020年7月30日我科初診。癥見：神疲乏力、口干欲飲、喘累氣促、小便短少、咯血、納少，舌黯紅裂紋少苔，脈促。辨證：心腎陽虛，水飲內停，治法：益氣溫陽，活血化飲。方藥：制附片（先煎）20g；炙甘草24g，熟地黃10g，白芍10g，豬苓20g，茯苓20g，澤瀉20g，生曬參10g，丹參10g，桂枝6g，山茱萸30g，牡蠣（先煎）30g，炒麥芽10g，5劑，水煎，每日1劑，分三次服?；颊叻?劑后精神好轉，喘累、氣促減輕，飲食量增加，心率73次/min，血壓113/57mmHg。治療有效，故繼續中西藥結合治療。2020年8月5日復診：癥見精神尚可，咳嗽，喘累，小便短少，大便稀溏，自覺腹部發熱，口干口苦，納差無食欲，舌仍紅，但舌色較前為淺，少苔，脈滑。二劑在原方基礎上增附片至30g，炙甘草30g，加麥冬10g，建曲20g，5劑，水煎服，每日1劑，分三次服。2020年8月11日，我科再次會診，患者精神較好，訴大便稀溏，進食量較前增加，余無新發不適。舌紅，少苔，脈滑略細。原方附片減量至20g，減白芍，加山藥10g，連服5劑而諸癥平穩，復查肌鈣蛋白0.34ng/ml，BNP 4434pg/ml。緩解出院。

按：本案患者神疲乏力、口干欲飲、喘累氣促、咯血，納少，舌黯紅裂紋少苔，脈促。辨證：心腎陽虛，水飲內停，治以益氣溫陽，活血化飲為先。方中以附子為君藥，辛以潤之，致津液，通氣化，可使腎中五液蒸騰敷布，陽生陰長，此即陽中求陰生化無窮之理。方中炙甘草減附片毒性；桂枝溫經通絡，助附子回陽之力；生曬參大補元氣；丹參活血祛瘀；豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；熟地黃、白芍、山茱萸滋陰；牡蠣鎮心安神，炒麥芽顧護脾胃。全方益氣溫陽兼以利水活血。二劑見患者病情好轉，加大附子用量，增加炙甘草劑量制約附子燥烈之性，同時麥冬滋陰潤燥，建曲顧護脾胃。三劑患者明顯好轉，可減少附子用量，減白芍，加山藥顧護患者脾氣。效佳，患者陽氣來復，調養后好轉出院。

四、結束語

AMI合并心力衰竭嚴重危害人類健康、影響患者生活質量，該病也是全球范圍內致殘、致死最主要的心血管疾病之一?；颊卟∏槲Ｖ?，死亡率高，如何穩定病情，避免病情惡化也是研究的熱點與難點。我們針對AMI合并心力衰竭患者陽氣暴脫、陰邪內盛、元氣既虛的病機，以辛熱之品回陽救逆、溫陽化飲、補陽行血，強調“有陽則生”在治療AMI伴心力衰竭中的重要性，加強中西醫結合治療，更好地發揮中醫藥在急癥救治方面的特色和優勢。