昆明市A區醫保兩定機構稽核管理現狀及思考

段 華 李玉梅

(昆明醫科大學 云南昆明 650500)

一、研究背景

隨著深化醫療保險制度改革，醫療保險覆蓋面不斷擴大，醫保定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱兩定機構）數量與日俱增，給醫保管理機構在基金管理上帶來了很多難題。兩定機構是解決患者看病難、吃藥貴的醫療服務機構，是醫療保險經辦機構與參?；颊咧g進行溝通的橋梁和紐帶。兩定機構可以有效調解醫療保險機構與參保患者之間的矛盾，提高醫療保險工作的效率，帶動醫療事業的發展，是解決社會就醫難題、構建和諧社會的保障[1]。但是近年來違規騙保行為屢屢發生，騙保招式花樣百出，嚴重危害醫?；鸢踩?、危害參保人的利益。醫療保險管理機構如何做到對兩定機構進行全方位的稽核、監管，維護好醫?；鸢踩?，成為醫保部門的重要任務。

截至2019年底，昆明市A區的兩定機構有203家，如何對其進行全方位、全覆蓋的監督管理，如何合理充分使用醫?；?、規范醫療服務行為和質量、切實維護參保人員利益，做到參保人、醫療服務機構、醫保管理機構這三者之間的利益平衡是一個很大的難題。醫保兩定機構的稽核管理是這個難題中的關鍵問題，需要對城市社區醫保兩定機構的稽核管理中存在的問題進行進一步研究。

二、昆明市A區醫保兩定機構稽核過程現狀和分析

昆明市A區的定點醫療機構數量2017年為65家，2018年為100家，2019年為203家，每年醫療保險管理局都會對兩定機構進行全覆蓋的核查。從檢查結果看，違規率都低于20%，說明80%以上的醫療機構能嚴格遵守醫保政策規定，但少數醫療機構仍然存在違規行為，主要表現為下面五個方面。

（一）A區醫保兩定機構稽核制度上的問題

目前A區關于兩定機構的管理辦法，在國家層面有《中華人民共和國社會保險法》及配套管理辦法，如《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》等。在省市層面有具體執行醫保政策的規章制度，如《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》《昆明市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》《昆明社會醫療保險監督管理規定征求意見稿-2018》等。以上的文件和規定主要是工作中的依據，但是在醫?；酥蟹梢幎ú幻鞔_，稽核工作人員自由裁量權較大。醫療保障局針對違規情況只能采取暫停服務協議、扣除違約金、拒付違規費用、責令整改等處罰措施對違規機構進行處罰，并不能直接取消兩定資格，不利于形成“嚴格守法”的氛圍，很難起到震懾作用[2]。

（二）A區醫保兩定機構協議制度執行中的問題

昆明市A區醫保兩定機構稽核執行中的具體準則基本都是以《昆明市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》為范本。該項服務協議管理制度嚴格規定了甲方（社保中心管理局）和乙方（定點醫療服務機構）雙方應履行的職責和義務，并就違約情況列出了詳細條例作為處罰依據。服務協議管理不斷細化，兩定醫療機構服務行為不斷規范化，違規情況越來越少。但是部分協議管理制度內容缺乏明確標準，具體執行制度的設計不合理，致使部分定點醫療機構在醫療服務中存在醫囑與實際執行不符或與醫療保險支付系統上傳不符，惡意串換藥品、耗材，替換診療項目，協議制度執行不規范等現象。

（三）A區醫保兩定機構稽核技術上的問題

昆明市A區醫保兩定機構基本實現了實時聯網模式和信息共享，每家定點醫療機構都配備與醫保中心數據相關聯的計算機系統，以參保人員的醫?？ㄗ鳛樯矸輼俗R和信息傳輸的載體，參保人員就診時產生的費用明細由定點醫療機構定期整理將信息傳給醫保中心，醫保中心能很快掌握每一筆醫?；鸪鋈肭闆r。在核查兩定機構時，只需要仔細核對處方信息和醫保信息系統上傳是否一致，就可以迅速發現問題。這種無紙化、信息聯網互動系統在信息共享中發揮了互聯網時代的優勢。但是兩定機構上傳信息需要一個過程，在這個數據上傳的過程可能出現人為修改信息的現象。由于醫保兩定機構電子管理系統甄別真假功能尚不完善，部分醫療機構便故意“鉆空子”，為沒有開通醫保支付系統的機構代刷醫?？╗3]。

（四）A區醫保兩定機構稽核人員數量和能力不足的問題

昆明市A區醫保兩定機構稽核人員配備越來越趨于合理化，分工較明確。2019年11月份稽核工作有3組稽核隊伍，每一組都配備1名專業稽核人員和3名兼職稽核人員，兼職稽核人員有從醫院借調的，也有從保險公司借調的。根據能力和接觸工作面的不同，現場核查時每人的分工也不一樣，人員配備相對合理，但是專業稽核人只占每一次稽核工作人員的25%。同時隨年度兩定機構增加，稽核工作量的增加，專業稽核人員沒有增加的情況下只能逐年增加兼職工作人員來完成年度稽核工作。

（五）A區醫保兩定機構處罰手段上的問題

為適應醫療保障事業面臨的新形勢、新環境、新任務，規范醫療機構和零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，為參保人提供優質醫藥服務，在稽核中發現問題我們一般采取暫停系統、關閉系統、扣除違約金和服務質量保證金的方式對其進行處理。一些患者和醫療機構法律意識淡薄、醫保知識缺乏，存在掛床住院，分解住院的現象。如現場核查中有社區衛生服務中心住院部存在掛床住院的行為?；颊哚t保沒有看到掛床住院，分解住院，誘導消費背后的法律問題。

三、昆明市A區醫保兩定機構稽核過程存在問題的原因分析

（一）A區醫保兩定機構稽核制度不健全，法律機制缺失

盡管我國對兩定機構的稽核管理出臺了一系列的相關配套處理辦法，但是法律機制仍有缺陷。2003年出臺的《社會保險稽核辦法》中只規定了對社會保險費繳納情況和社會保險待遇領取情況的核查，并沒有涉及對兩定醫療機構稽核的內容。A區對兩定機構的地方性管理辦法目前僅僅是《昆明市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》，所以說在A區醫保兩定機構稽核制度不健全，制度上有缺失。

（二）A區醫保兩定機構服務協議執行規范不明確

A區現有的服務協議制度確實對兩定醫療機構起到了一定的制約和管理作用，但是部分協議管理制度內容缺乏明確標準。據調查，在服務協議的制定與管理中，衡量就醫行為是否標準是一大難題。在判定就醫行為是否“合理”時，經辦機構與定點機構存在很大的分歧，導致在實際稽核工作中，對于部分醫療行為是否合理，或者不合理的嚴重程度，很難有一個具體明確的衡量統一標準。由于具體衡量標準的缺失，使得經辦機構依據協議管理制度執行稽核工作比較艱難。

（三）稽核信息化、智能化手段不完善，稽核技術手段有待提升

A區醫保兩定機構電子管理系統甄別真假功能不完善，很難對兩定機構實施及時監控。我們發現舊版醫?？ㄗR別系統仍然是數字專有識別系統，無法在醫保卡使用時及時識別身份信息，醫務工作人員不能準確核實就診人員身份信息，部分參保人員冒名頂替他人代刷醫保卡。新版本醫保卡卡片印有使用者頭像，不僅具有原有醫?？ǖ墓δ?，同時具有一般銀行借記卡功能，每人的個人賬戶只能供自己使用。在現場稽核時，醫?；巳藛T都只能依靠人工核查處方信息、賬本、病歷進行事后稽核?；思夹g手段落后，影響了稽核工作高效完成。

（四）A區醫保兩定機構監督檢查專業人員不足，稽核人員素質有待提升

醫?；吮旧砭褪且豁棇I性要求比較高、技術性比較強的工作。相關業務人員既需要熟悉醫療保險制度，又需要熟悉醫療服務規范和資金監管相關知識。目前醫療保險實行全覆蓋，A區兩定機構數量多分布又比較廣泛，在對定點醫療機構的稽核過程中需要大量具備專業知識的人，僅憑臨時借調的稽核人員的力量對眾多醫療機構進行全面稽核是比較困難的。目前臨床實踐中的病種較多，面對定點醫療機構不斷變換的違規方式，醫療審核的難度越來越大，對監管人員的專業技術水平提出了更大的挑戰。

（五）醫?；酥贫戎刑幜P力度不大，參保人員法律意識淡薄

A區醫療保障部門對兩定機構的違規情況采取了暫停系統、關閉系統、扣除違約金和服務質量保證金等方式對其進行懲處，但處罰手段單一；同時醫療保障部門只是經辦機構而不是行政執法機構，并不能直接取消其兩定資格，處罰力度不大。再者，一些參保人員法律意識淡薄，并不能意識到違反醫保規定所帶來的危害，導致醫?；鸨粸E用、亂用。

四、解決昆明市A區醫保兩定機構稽核問題的對策及建議

（一）健全醫保定點醫療機構稽核管理制度，完善法律機制

醫保部門應該建立健全稽核管理制度。在現有法律的基礎之上，不斷研究具體稽核過程中發現的管理制度不完善的地方，并提出可行性強、可操作性的監督醫保兩定機構就醫行為、服務行為、醫保資金合理運行行為的相關法律制度，使醫療保險法律制度不斷完善。同時要注重與醫保“兩定機構”的溝通和交流，在廣泛征求意見的基礎上，根據政策文件規定，結合實際，動態適時完善協議內容，實行一年一調整、一年一簽定，積極探索醫保兩定機構協議管理的長效機制[4]。

（二）優化服務協議管理內容，制定清晰明確的執行規范

制定清晰明確的服務協定規定，才能有效、有序、有章可循地開展對定點醫療機構的監管，醫保稽核人員在與定點醫療機構進行交涉、進行處罰時才更有說服力。通過進一步細化協議內容，保證醫務工作人員執行醫囑的合理性、規范性，對于醫療機構醫囑與實際執行不符或與醫療保險支付系統上傳不符、掛床住院、分解住院、超目錄用藥、誘導消費等情況，應該列出明確的就醫診療原則，一旦發現醫務人員違規行醫，立即對其提出嚴重警告，并要求寫違規情況說明及自檢自查報告。嚴格日常協議管理，建立信息互動機制，建立日常監管信用檔案，作為年度考核評比的重要依據之一。針對違規兩定機構要暫停其服務資格并責令其限期整改，嚴格把控好診療服務行為，從源頭杜絕醫?；鸬睦速M[5]。

（三）提升稽核信息化、智能化手段，不斷完善醫保電子信息管理系統

醫保部門應該進一步加快醫保信息化建設，不斷完善醫保電子管理系統，在使用新一代醫?？ǖ耐瑫r使用人像識別系統。醫療保險機構還需要完善稽核技術手段，對定點醫療機構實施網絡監控，提高醫療保險與醫院信息的銜接程度，確保醫保部門可以通過醫保系統實時掌握定點醫療機構費用清單，提高現場審核時人工審核的效率。通過對“兩定”機構實行電子眼遠程視頻監督，結合網上日常監控、實地隨機抽查與舉報實查相的方式，加大對定點醫療機構檢查的覆蓋面和監督力度。同時逐一對醫保系統上傳數據、醫保待遇審核、醫保資金使用規范與否進行詳細稽核檢查，營造規范的醫療環境，保障醫?；鸬挠行?、合理運行[6]。

（四）構建專業稽核人才隊伍，提高醫?；斯ぷ魅藛T的素質

要快速、及時、準確地在醫?；酥邪l現欺詐騙取醫?；鸬牟环ǚ肿?，就要著力解決醫?；瞬块T專業稽核人員配備不足，稽核人員專業素質提升的問題。醫?；瞬块T應加強構建專業稽核人才隊伍建設，定期組織稽核隊伍專業培訓。同時注重引進臨床醫師、臨床藥師、專業醫保人員和財務管理等高水平人才，豐富稽核隊伍專業人員構成，提高稽核隊伍發現問題的能力。其次，醫保部門還要依靠群眾舉報和社會網絡監督的方式，加強對定點醫療機構的稽核管理[7][8]。

（五）加強稽核力度和法律宣傳，提高依法依規使用醫?；鸬氖胤ㄒ庾R

在兩定機構的稽核中要做到日?；恕ｍ椈?、重點稽核三完善，探索從事后監督到事中、事前監督的方式，提高醫?；说膱绦行?。對于嚴重違規的大額騙保行為要嚴厲打擊；嚴肅查處造成醫?；饟p失或惡意騙取醫?；鸬倪`規行為，促進兩定機構和參保人員嚴格守法的意識養成。加大關于醫療保障相關政策的宣傳，讓參保人員了解醫保政策和就醫的規定，樹立合法、合理進行醫療消費的意識。

五、結束語

新時期隨著醫療保險制度深化改革，參保人群不斷擴大，醫療保險專項基金的規模和數量在不斷增加，違規行為呈現出不斷發生且隱蔽化、復雜化的趨勢，一些醫療機構不斷出現新的問題還需要進一步進行研究，以提高醫保兩定機構稽核能力，維護醫保基金安全。